El cáncer de mama es una patología de alta inci-dencia y prevalencia, y un problema de salud pú-blica con una tasa cruda de incidencia de 31,2 por 100.000 habitantes (Globocam Colombia)
Objetivo: describir la utilidad diagnóstica de la elastografía para la caracterización de ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama; además, determinar la concordancia de los hallazgos de la elastografía, el examen físico de la axila y el ultrasonido con el diagnóstico histopatológico del ganglio linfático. Método: estudio prospectivo de prueba diagnóstica en el que se determinaron concordancias entre pruebas, se valoraron características operativas y se graficaron normogramas de Fagan. Resultados: entre febrero y mayo del 2011, se valoraron los ganglios linfáticos axilares de 24 mujeres, por tres radiólogos expertos en imagen mamaria, con edades comprendidas entre los 33 y 83 años (media de 58,3 años) y diagnóstico confirmado de cáncer de mama, mediante ultrasonido modo B y elastografía (índice de UENO mayor a 4 como positivo), con posterior confirmación histopatológica quirúrgica o percutánea del ganglio linfático. La frecuencia en nuestro estudio para enfermedad metastásica axilar fue del 50%, encontrando 17 pacientes con elastografía positiva y 12 con compromiso histopatológico confirmado. La sensibilidad de la elastografía en el presente estudio fue del 100% con especificidad del 58%. El uso combinado de la elastografía y el ultrasonido demostró una sensibilidad y especificidad del 100%. Conclusiones: la elastografía podría jugar un papel potencial en la exclusión del compromiso metastásico axilar en pacientes con cáncer de mama, que, asociado al ultrasonido, mejora la precisión diagnóstica
El cáncer de mama es una patología de alta incidencia y prevalencia, y un problema de salud pública con una tasa cruda de incidencia de 31,2 por 100.000 habitantes (Globocam Colombia) con 6.655 casos calculados para el 2008. El Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, en el año 2008, diagnosticó 640 casos nuevos (19,4%); de estos, el 73,8% estaba en el grupo de edad entre 35 y 64 años.
Importancia de las metástasislinfáticas en el cáncer de mama
La existencia de tumor en los ganglios linfáticos indica que se ha desarrollado capacidad metastásica y que la enfermedad debería considerarse sistémica. Los tres indicadores principales para el pronóstico del cáncer de mama son la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos,1 el diámetro máximo tumoral y el grado histológico.2
Algunas series en Colombia han mostrado –del total de ganglios linfáticos resecados quirúrgicamente– metástasis en el 34% de las pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria y en el 16% de las pacientes que fueron intervenidas quirúrgicamente sin quimioterapia preoperatoria.3La incidencia de invasión ganglionar axilar en revisiones españolas es del 28% (17% en T1a y 30% en T1b)4 y en venezolanas, del 41,32%.5
Aspecto ecográfico de los ganglios linfáticos
Las metástasis tienden a afectar a la corteza y estas provocan cambios morfológicos importantes que pueden ser detectados ecográficamente;2 sin embargo, no es posible diferenciar una adenopatía benigna de otra debida a una metástasis de cáncer de mama. Más aún, los ganglios axilares pueden tener una apariencia normal y contener cáncer. La apariencia varía con los tamaños relativos de la corteza y del mediastino, y con el grado de infiltración grasa del mediastino.6,7
Valoración ecográfica de los ganglios linfáticos anómalos
El ultrasonido de los ganglios axilares ha demostrado moderada sensibilidad (48,8 al 87,1%) en la detección del compromiso metastásico.8 Existen tres parámetros que pueden valorar los ganglios linfáticos: el primero es determinar si el nódulo es linfático o de otro tipo; el segundo, si el ganglio es ecográficamente normal; y el tercero y más difícil, si es por inflamación o neoplasia que el ganglio aparece anómalo. Debido a las limitaciones del tamaño, suele ser mucho más importante la evaluación de los rasgos morfológicos.9,10,11
Evaluación de los ganglios linfáticos regionales en pacientes sospechososde cáncer de mama
El mayor desafío del especialista en imágenes de la mama es la detección del cáncer subclínico.12 El empleo de nuevas tecnologías busca mejorar la precisión diagnóstica favoreciendo su inclusión en los programas de rastreo de cáncer de mama. Con la técnica de ganglio centinela y/o la linfadenectomía, se sabe si hay ganglios linfáticos axilares comprometidos,13,14 así como el número de los ganglios positivos para metástasis y si estas miden más o menos 2 mm.En casos en los que se encuentre un ganglio axilar anormalmente engrosado, la biopsia con aguja guiada por ultrasonido puede hacer que el estudio del ganglio centinela sea innecesario.
Elastografía
Existen nuevos software, como la elastografía, que permite evaluar la rigidez de las áreas por estudiar y añade información a las propiedades morfológicas de la lesión. La elastografía en ganglios axilares no ha sido ampliamente evaluada, no obstante, se ha demostrado su utilidad en diferenciar ganglios linfáticos benignos y malignos a nivel cervical en pacientes con cáncer de tiroides e hipofaringe, con especificidades que alcanzan el 98% y sensibilidades del 83%.15
El estudio sonoelastográfico consiste en una extensión de la palpación y se basa en el hecho de que el tejido canceroso es más duro que el tejido mamario normal adyacente. Cuando se aplica una fuerza externa (estrés) sobre un área de interés, esta fuerza determina una deformación de los tejidos presentes en el área de estudio (distensión).12,16 Se parte del principio de que los nódulos malignos tienden a ser de 5 a 10 veces más rígidos que los benignos.
Actualmente, hay dos líneas principales de investigación para determinar su aplicabilidad clínica: una basada en la evaluación de las dimensiones del nódulo antes y después de ejercer compresión sobre el área de interés, y que utiliza un softwareque torna las lesiones blandas más claras y las rígidas más oscuras. La otra línea se apoya en un software que aplica diferentes espectros de colores a los tejidos, de acuerdo con su rigidez. Habitualmente, se evalúa la lesión en modo B y, posteriormente, se realiza el estudio elastográfico.17
La elastografía ha demostrado utilidad en la evaluación de lesiones en el hígado, tiroides y próstata,18 y en el diagnóstico diferencial de metástasis linfáticas cervicales e inguinales.19,20
La elastografía como técnica no invasiva puede ser un buen predictor del compromiso de los ganglios axilares. El propósito del presente trabajo es demostrar el papel diagnóstico que tiene la elastografía en la caracterización de ganglios axilares metastásicos, con el fin de ofrecer estadificación locorregional al cirujano, que permita racionalizar y realizar cada vez más linfadenectomías selectivas y más conservadoras para el manejo, morbilidad quirúrgica y pronóstico de las pacientes (ver figuras 1 y 2).
Material y métodos
El presente consiste en un estudio prospectivo de prueba diagnóstica. Entre febrero y mayo del 2011, se incluyeron 24 mujeres con diagnóstico confirmado de cáncer, excluyendo todas las pacientes con antecedente quirúrgico de la axila, prótesis mamarias, quimioterapia neoadyuvante o antecedente de radioterapia axilar, enfermedad linfoproliferativa o inmunológica.
En la historia de cada una de las pacientes, se registró la edad, la lateralidad de la lesión y el resultado del examen físico axilar, y, a continuación, se procedió a efectuar la valoración por imágenes. Para el estudio ecográfico, se les llevó a cabo primero exploración axilar del mismo lado del tumor con equipo Toshiba Aplio XG y transductor de 14 MHz en modo B y posición decúbito lateral en busca de ganglio dominante y/o sospechoso.
Posteriormente, se disminuyó la frecuencia del transductor a 7,5 MHz, alcanzándose una frecuencia mayor si el ganglio se encuentra en una posición más superficial, y se colocó la escala Doppler a 2,8 cm/s con la caja de la elastografía cubriendo toda la pantalla y en la parte superior de la misma. Se ubicó el ganglio de interés para luego dividir la pantalla y realizar de 3 a 5 compresiones uniformes (cada ciclo de 1 segundo) de forma paralela a la pared torácica, congelando la imagen y colocando la herramienta de elastografía, evaluando la calidad de la compresión y su velocidad. Se escogió la curva más apropiada y se hizo una medida cuantitativa de esta, teniendo en cuenta que lo que se colorea de azul significa tejido duro; de verde, tejido normal; y de rojo, tejido blando.
Se colocó el primer indicador o Row sobre el tejido normal lo más próximo a la lesión y a la misma profundidad en lo posible, y el segundo sobre la lesión por estudiar (el indicador debía estar en toda la lesión; si la lesión era mayor o más pequeña, se debía dibujar) y se calculaba el índice de UENO, siendo menor de 4 indicativo de benignidad y mayor de 4, de sospecha, estándares determinados por el equipo.A todas las pacientes se les realizó confirmación diagnóstica axilar histopatológica quirúrgica o percutánea y los datos se recopilaron en una base de Excel.
Análisis estadístico
Las variables del presente estudio fueron categorizadas en forma cualitativa, teniendo en cuenta el diseño de pruebas diagnósticas planteado. De tal forma que, para las variables examen físico, hallazgos ecográficos, cuantificación por elastografía y hallazgo patológico, el resultado fuera reportado como positivo (incluyente de la enfermedad) o negativo (excluyente de esta). En primera instancia, se determinó la concordancia entre las pruebas mediante estadístico Kappa. Se calcularon las medidas operativas de las pruebas: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo de la prueba positiva, valor predictivo negativo de la prueba negativa y razones de verosimilitud (o likelihood ratio, LR) para las pruebas positiva y negativa, con sus respectivos intervalos de confianza. Se graficaron los respectivos nomogramas de Fagan (figuras 3, 4, 5 y 6).Para el cálculo de la muestra, se tuvo en cuenta la ecuación propuesta por Buderer, esperando una sensibilidad del 83% y suponiendo una prevalencia de enfermedad metastásica axilar de cáncer de mama en nuestro medio del 34%.
Resultados
La presente corresponde a una investigación con riesgo mínimo, ya que solo se emplearon técnicas y métodos de diagnóstico requeridos de acuerdo con las guías de manejo vigentes para la enfermedad, sin someterlas a ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales. Se respetaron los conceptos divulgados por la Asociación Médica Mundial y el Ministerio de Salud y Protección Social colombiano.
Se incluyeron en este estudio un total de 24 mujeres previo consentimiento verbal, con edades comprendidas entre los 33 y 83 años, y un promedio de edad de 58,3 años (DE 12,4). De las 30 pacientes iniciales, 2 casos se perdieron y 4 pacientes se excluyeron por estadios avanzados y por recibir quimioterapia neoadyuvante.
El 62% de las lesiones eran izquierdas. La elastografía fue positiva en 17 pacientes, de las cuales se confirmó enfermedad metastásica axilar en 12 (el 50% de los casos).
Primero, se valoró la concordancia entre las diferentes pruebas empleadas en el proceso diagnóstico. Estos resultados se resumen en la tabla 1.
La tabla 2 expone los valores de la utilidad diagnóstica para los distintos parámetros estimados con respecto al resultado histopatológico axilar como patrón de oro.
Discusión y conclusiones
El ultrasonido ha sido una técnica frecuentemente utilizada en la detección de compromiso axilar (modo B y Doppler), sin embargo, no existen criterios estandarizados para su caracterización.18
Al revisar la literatura encontramos pocos estudios de elastografía para la valoración de ganglios linfáticos axilares. En senología, su utilidad se plantea para mejorar el desempeño del médico radiólogo con poca experiencia como complemento a la evaluación ecográfica de los nódulos mamarios21 sin aumentar significativamente el tiempo del estudio. Usada de forma aislada, puede no ser más eficaz que otras técnicas como la ecografía.
La sensibilidad y especificidad de la elastografía en el presente estudio fue del 100 y 58% respectivamente (VPP:70%; VPN:100%) frente al ultrasonido con una sensibilidad del 75% y especificidad del 83%, y el examen físico con sensibilidad del 58% y especificidad del 100%. Se pudo comprobar aumento en la detección de metástasis ganglionares al combinar ultrasonido y elastografía, lo que está en concordancia con el estudio efectuado por Jae Jeong Choi y colaboradores,18 en el que encontraron diferencias significativas en la elasticidad de los ganglios metastásicos y reactivos.
Como limitante del estudio, debemos mencionar el tamaño de muestra. La utilidad del método analizado en poblaciones más grandes y caracterizadas podría permitir la emisión de recomendaciones extrapolables a la población general.
También deben considerarse limitantes anatómicas que pueden implicar variaciones en la utilidad diagnóstica de la prueba, tales como el volumen del panículo adiposo del hueco axilar y la no exacta correlación ganglio a ganglio entre la evaluación imagenológica e histopatológica.
Sin embargo, la tendencia demuestra que la elastografía es una técnica fácil de realizar y una buena predictora de compromiso axilar metastásico en pacientes con cáncer de mama, que mejora el rendimiento diagnóstico asociado a la ecografía y al examen físico.
Referencias
