El uso de escalas diagnósticas para apendicitis puede ubicar al paciente en escenarios seguros en los que la conducta a seguir es clara, se logran diagnósticos y cirugías más oportunos, se disminuyen la morbilidad y mortalidad (derivada de fases avanzadas de la enfermedad), se evitan períodos prolongados de observación, se hace uso racional de las ayudas diagnósticas e interconsultas especializadas (de forma costo efectiva), y además se envía a casa a pacientes con bajo riesgo de tener o desarrollar la enfermedad.
Introducción
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias y, dentro de sus causas, la apendicitis es la patología abdominal más común. El riesgo de presentar apendicitis a lo largo de la vida se calcula en aproximadamente 7 %, su incidencia es de 11 casos por cada 10000 personas al año, es más frecuente entre los hombres, y requiere evaluación y tratamiento por parte del cirujano general.1
En 1886, Reginald Heber Fitz, en Chicago, propuso el nombre de apendicitis aguda para la enfermedad y abogó por el tratamiento quirúrgico de la misma. En 1889, Charles McBurney publicó su serie de pacientes operados y describió el punto apendicular y la incisión quirúrgica para el abordaje del apéndice (llamados ambos “de McBurney”). John B. Deaver, del Hospital Lankenau de Filadelfia, creó el concepto de abdomen agudo para referirse a la serie de eventos clínicos que caracterizan una afección aguda intraabdominal que necesita tratamiento quirúrgico urgente. John B. Murphy hizo la descripción de la secuencia que lleva su apellido y que caracteriza el cuadro clínico típico de la apendicitis.2
El diagnóstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en los hallazgos clínicos, proceso difícil, en especial durante las primeras horas de evolución del cuadro. En general, se acepta que un cirujano experto con práctica habitual en un servicio de urgencias puede tener hasta 15 % de apendicectomías no terapéuticas; esta cifra puede incrementarse hasta 26 %, en especial en mujeres menores de 35 años. El diagnóstico tardío o incorrecto puede conllevar complicaciones como infección de la herida quirúrgica (8 % a 15 %), perforación (5 % a 40 %), abscesos (2 % a 6 %), y sepsis y muerte (0,5 % a 5 %). En cuanto a los hallazgos de los exámenes de laboratorio, ninguna de las pruebas confirma o excluye el diagnóstico de apendicitis aguda cuando se utilizan de manera aislada (leucocitosis, neutrofilia y proteína C reactiva elevada). Se ha incrementado el uso de imágenes diagnósticas (ecografía y tomografía), logrando así disminuir el número de apendicectomías no terapéuticas en la población femenina en edad fértil, pero no en hombres ni en mujeres mayores de 45 años. Mientras que el diagnóstico clínico puede ser sencillo en pacientes que presentan signos y síntomas clásicos (75 % a 90 % de exactitud por cirujanos), las presentaciones atípicas pueden provocar confusión y retraso en el diagnóstico y tratamiento, pues requieren estudios de laboratorio e imágenes como respaldo. Las presentaciones clínicas difíciles se dan en niños menores de 3 años, adultos mayores de 60 años, mujeres en edad fértil y mujeres en el segundo trimestre del embarazo.3
Idealmente, se busca minimizar el tiempo entre el inicio de la atención y el diagnóstico, procurando de este modo que, al momento de la intervención quirúrgica, el proceso inflamatorio se encuentre en fases tempranas, se disminuyan la morbilidad y mortalidad, se utilicen racionalmente las ayudas diagnósticas (y los costos derivados de su uso), y se evite al máximo la realización de apendicectomías no terapéuticas. El proceso diagnóstico constituye un desafío y exige la pericia de los médicos clínicos responsables de los servicios de urgencias y de los cirujanos. Se ha reconocido que la aplicación de las escalas de valoración diagnóstica en casos de apendicitis aguda puede ser muy útil.4
MÉTODO Se realizó una revisión sistemática de artículos científicos entre los años 2004 y 2017, en los idiomas español e inglés, presentes en las bases de datos Scielo, MedLine, The Cochrane Library Plus, LILACS y PubMed. No hubo restricciones respecto al tipo de estudio: se incluyeron guías de práctica clínica, estudios de tipo prospectivo, descriptivo de corte transversal, analítico y observacional. Se revisaron tanto los resúmenes como los artículos completos. De esta búsqueda se escogieron los artículos que revisaron o describieron escalas diagnósticas en apendicitis.
ESCALAS DIAGNÓSTICAS El diagnóstico temprano de apendicitis es considerado como la medida terapéutica más significativa para disminuir la morbilidad y la mortalidad. Una gran cantidad de recursos se han dirigido a obtener métodos diagnósticos sensibles y específicos; sin embargo, el uso indiscriminado de estas herramientas ha producido un aumento significativo en los costos de la atención. El reto diagnóstico se centra en el desarrollo de estrategias que disminuyan el número de apendicectomías no terapéuticas, la tasa potencial de perforación y la frecuencia de apendicitisen los pacientes dados de alta de los servicios de urgencias—especialmente en los grupos de difícil diagnóstico. Según el enfoque basado en el protocolo para la sospecha de apendicitis que incorpora la puntuación de Alvarado y antibióticos ambulatorios desarrollado por Winn R. et al; se encontró que la mayoría de los pacientes en riesgo de perforación tienen puntajes altos de Alvarado. En otro estudio realizado por Sanabria A. et al; se encontró que independientemente del tiempo de evolución de los síntomas, la frecuencia de apendicitis no complicada es estable y que, después de las 6 horas, 30 % a 40 % de los pacientes se presentan con apendicitis perforada. Sin embargo, antes de las 6 horas, 9 % de los pacientes ya se encuentran con apendicitis perforada y después de más de 48 horas de evolución de los síntomas, menos de la mitad de los apéndices se han perforado. Los pacientes con cuadros sugestivos de apendicitis (de acuerdo con la clínica que manifiestan) se presentan en tres escenarios diferentes que condicionan diversas probabilidades de presentar la enfermedad: alta, intermedia y baja. Así, algunos pacientes se presentan clínicamente con un cuadro característico y es evidente que requieren cirugía inmediata. Otros, en menor porcentaje, pueden excluirse y ser dados de alta con una probabilidad teórica mínima de desarrollar una apendicitis aguda de forma ambulatoria. Sin embargo, en el medio existen otros pacientes con características clínicas dudosas o bizarras, en quienes es necesario el apoyo de exámenes paraclínicos e imagenológicos y un tiempo prudente de observación—que incluye la evaluación periódica del cirujano y en un buen número de los casos la repetición de exámenes diagnósticos. Por lo general, los pacientes que se encuentran en el grupo de probabilidad intermedia son ancianos, niños, pacientes con enfermedades crónicas coexistentes (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática), pacientes inmunosuprimidos y mujeres en embarazo o en edad fértil. Los hallazgos clínicos, paraclínicos (hemograma, proteína C reactiva), de imágenes (tomografía abdominal, ecografía) y escalas diagnósticas (que combinan hallazgos clínicos y paraclínicos), se han aplicado como estrategias diagnósticas en este grupo; todos con resultados controversiales. Con respecto a las escalas diagnósticas, estas son una serie de variables diseñadas para evaluar la posibilidad de presentación de apendicitis aguda en los escenarios clínicos de los servicios de urgencias. Son variables útiles, con diversos grados de complejidad y aplicabilidad, que permiten la identificación rápida de individuos con riesgo de desarrollar la enfermedad y ayudan a tomar decisiones clínicas. Al relacionarlas con los principales criterios de desempeño, estas escalas muestran un comportamiento aceptable y útil al aumentar la tasa diagnóstica especialmente en los pacientes con presentación atípica.No obstante, también se ha reconocido que el examen juicioso de estos puntajes solo demuestra utilidad en pacientes con apendicitis clínicamente obvia, pero no mejoran la exactitud en los casos intermedios, en los que cobra mayor importancia y, en algunos casos, no es recomendable. Se han establecido múltiples escalas diagnósticas; sin embargo, en esta revisión nos centraremos en las escalas de: Alvarado, Fenyö, RIPASA, INFURG-SEMES y Score Diagnóstico de Apendicitis (SDA).
1. Escala RIPASA En 2008 se estableció el sistema de puntuación Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) (ver Tabla 1), específicamente para las poblaciones asiáticas.8 Este estudio se hizo en el Hospital RIPAS ubicado en el Estado de Brunéi, en el norte de la Isla de Borneo, en Asia. La escala, una vez diseñada, resultó con una sensibilidad del 98 % y especificidad 83 %.9-10. De acuerdo al puntaje se sugiere: • < 5 puntos (improbable de apendicitis aguda): Dejar en observación al paciente y aplicar la escala nuevamente en 1-2 horas. Si disminuye el puntaje, se descarta la patología; si aumenta, se revalora el manejo con el puntaje obtenido. • 5-7 puntos (baja probabilidad de apendicitis aguda): Dejar en observación en urgencias y repetir la escala en 1-2 horas o bien realizar un ultrasonido abdominal, el paciente debe permanecer en observación. • 7,5-11,5 puntos (alta probabilidad de apendicitis aguda): Hacer valorar por el cirujano y preparar al paciente para apendicectomía. Si el cirujano decide continuar la observación, se repite la escala en una hora. En caso de ser mujer, valorar ultrasonido para descartar patología ginecológica. • > 12 puntos (diagnóstico de apendicitis): Hacer valorar por el cirujano para tratamiento quirúrgico. En el estudio de Reyes-García et al,10 intentaron reproducir la Escala RIPASA en el Hospital General de México en 2012 comparando los resultados con la Escala de Alvarado modificada, para evaluar la posibilidad de reducir la morbilidad y mortalidad y el consecuente beneficio en la población afectada. En este estudio se concluyó que las dos escalas presentaron buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apendicitis aguda. Este sistema de puntuación es dinámico, lo que permite la observación y la reevaluación crítica de la evolución del cuadro clínico. Su aplicación mejora la precisión diagnóstica; en consecuencia reduce las apendicectomías no terapéuticas y la presentación de complicaciones (perforación), y puede ayudar a reducir gastos por hospitalización prolongada y estudios radiológicos de mayor costo. Así, al solucionar prontamente el problema de salud, permite que la población joven y económicamente activa (en la que predomina dicha patología) vuelva a su vida laboral en corto tiempo. Finalmente, se concluyó que la escala RIPASA en comparación con la escala de Alvarado modificada, presentó mayor exactitud como prueba diagnóstica en el Hospital General de México, siendo muy confiable para ayudar a tomar una decisión terapéutica oportuna.
• Escala de Alvarado La escala de Alvarado (ver Tabla 2) es una herramienta simple y fácil de aplicar con características operativas similares a las de la valoración clínica, con la ventaja de ofrecer un estimado numérico de la probabilidad de apendicitis. Sanabria A. et al, consideran que la aplicación de esta escala en los servicios de urgencias por parte de los médicos generales puede ofrecer una ventaja en la toma de conductas y utilización de recursos. Según la distribución de su puntaje, es posible sugerir que los pacientes que consultan al servicio de urgencias con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha pueden ser valorados por los médicos de urgencias con la escala de Alvarado y clasificados en tres grupos, de acuerdo con la probabilidad de tener apendicitis: • 0-4 puntos: Probabilidad de apendicitis del 2,5 % (rango 0 %-9 %). Estos pacientes pueden manejarse con observación ambulatoria y signos de alarma. • 5-8 puntos: Probabilidad de apendicitis del 43,4 % (rango 20 %-65 %). Estos pacientes pueden manejarse con observación intrahospitalaria o solicitud temprana de exámenes paraclínicos. • 9-10 puntos: Probabilidad de apendicitis del 85,3 % (rango 79 %-100 %). Estos pacientes pueden llevarse a cirugía de inmediato. Esta clasificación permite una interconsulta con el cirujano mucho más selectiva, lo que disminuye el uso innecesario de recursos. Además, su utilidad práctica hace posible optimizar el uso de imágenes diagnósticas y períodos de observación y cirugía. Finalmente, su fácil aplicabilidad y categorización mediante puntajes sencillos de calcular, permite al médico de los servicios de urgencias (que se ve obligado a atender un gran volumen de pacientes en períodos cortos) estratificar rápidamente a los pacientes con el fin de definir su conducta quirúrgica, observación o alta, de manera más rápida y eficiente.
3. Escala de Fenyö Esta escala (ver Tabla 3) parece ser una de las más complejas pues incorpora criterios con múltiples niveles de respuesta que agregan y restan del puntaje total. En 1987, Fenyö evaluó prospectivamente a 259 pacientes adultos con sospecha de apendicitis. El puntaje resultante fue validado en 830 pacientes, de los cuales 256 tenían apendicitis comprobada. La escala ofrece una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 91 %. Fenyö y Lindberg,investigadores suecos, validaron prospectivamente su puntaje en 1167 pacientes con sospecha de apendicitis. De estos, 392 tenían apendicitis comprobada histológicamente. La sensibilidad fue del 73% y la especificidad del 87% notablemente menor que en el estudio original. Es de destacar que este estudio utilizó dos entornos diferentes, un distrito y un hospital universitario. El 30 % de los pacientes incluidos en el hospital de la universidad eran niños (edad desconocida). En un estudio comparativo entre las escalas de Alvarado y Fenyö; Sanabria A.et al, concluyeron que para hombres con dolor en la fosa iliaca derecha el diagnóstico hecho por el cirujano es mejor que las escalas diagnósticas. Para el caso de las mujeres, la escala de Fenyö ofrece una mejor sensibilidad. La escala de Alvarado puede facilitar la conducta en pacientes con dolor en fosa iliaca derecha.
• Score Diagnóstico de Apendicitis (SDA) • Escala INFURG-SEMES Los scores diagnósticos de apendicitis aguda (ver Tabla 4), tienen en común la asignación de un valor determinado a parámetros clínicos y de laboratorio, con la intención de aplicar el puntaje obtenido de la suma de estos parámetros a una escala de probabilidades en cada paciente en el cual se sospeche esta patología; de esta manera orientar al médico o al cirujano en el diagnóstico de cada caso en particular. La aplicación sistemática de un puntaje diagnóstico en los servicios de urgencias es factible y permite la identificación adecuada de pacientes con una posible apendicitis que requieren cirugía urgente, disminuyendo consecuentemente el margen de error diagnóstico y por lo tanto las posibles implicaciones económicas y legales. Se tomó el score descrito por Alvarado y fue modificado en la unidad de emergencias del Hospital de Ovalle (Chile) teniendo en cuenta las variables clínicas presentes con más frecuencia en su población. Su aplicación demostró una elevada especificidad, sensibilidad y exactitud para el diagnóstico de apendicitis.
Desarrollada por los servicios de urgencias hospitalarios de la Sociedad de Medicina de Emergencias en España (ver Tabla 5), para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes entre 2 y 20 años; tiene menos variables y mantiene la mayor capacidad predictiva. Clasifica también a los pacientes en tres grupos de riesgo.
CONCLUSIONES En el servicio de urgencias de adultos de nuestra clínica, es el médico general quien realiza el abordaje inicial de los pacientes que consultan. Siendo el dolor abdominal una de las causas más frecuentes de consulta, la implementación del uso de escalas diagnósticas para apendicitis sería una herramienta muy útil para clasificar a los pacientes con dicha sospecha de acuerdo con el riesgo de presentar o desarrollar esta patología. De esta manera, los pacientes con baja probabilidad se darían de alta de forma precoz, sin necesidad de estudios adicionales y con signos de alarma para reconsultar; descongestionando el servicio y disminuyendo su alta ocupación. Los de alta probabilidad serían valorados tempranamente por el cirujano para confirmar el diagnóstico y así evitar solicitud de ayudas diagnósticas innecesarias, iniciar el proceso de solicitud de autorización para cirugía o iniciar su remisión de acuerdo con las políticas de los aseguradores. Los de probabilidad intermedia, también serían valorados precozmente por el cirujano para establecer los períodos de observación convenientes, solicitar tempranamente las imágenes diagnósticas necesarias e inclusive determinar la necesidad de realización de laparoscopia diagnóstica; todo esto buscando disminuir la morbilidad y mortalidad derivada de apendicitis complicada, disminuir estancias hospitalarias, la necesidad de reintervenciones y altos costos. Dentro de todo el arsenal de escalas diagnósticas disponibles, podría considerarse que es la Escala de Alvarado la de más fácil aplicabilidad en nuestro medio pues usa muy pocas variables—obtenidas del ejercicio clínico (anamnesis y examen físico) aunadas a un hemograma. Además, hace sencillo el establecimiento del riesgo de tener la enfermedad y la toma de decisiones derivadas de este. Para finalizar, no debemos olvidar que el mejor recurso disponible a la hora de evaluar un paciente con dolor abdominal en urgencias con sospecha de apendicitis es la valoración por parte del cirujano de urgencias.
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