Técnica quirúrgica Colecistectomía con reducción de puertos Una alternativa eficiente, segura y costo-efectiva.

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2014-Número:1

Investigación General

Técnica quirúrgica Colecistectomía con reducción de puertos Una alternativa eficiente, segura y costo-efectiva.

Baston Borbón Mauricio Uribe Guzmán Hedda Baene Ariza Sebastian Muñoz Mora Andrés Gil Jimenez Natalia

Cirugía General Colecistectomia Laparoscopica

Resumen

La evolución en las técnicas quirúrgicas ha llevado a los cirujanos a buscar alternativas tendientes a mejorar los resultados en términos de menor dolor e incapacidad con mejores resultados estéticos, sin afectar la seguridad de los pacientes.

Introducción

La evolución en las técnicas quirúrgicas ha llevado a los cirujanos a buscar alternativas tendientes a mejorar los resultados en términos de menor dolor e incapacidad con mejores resultados estéticos, sin afectar la seguridad de los pacientes. Es así como en la intención de disminuir el trauma de la pared abdominal se ha limitado el uso de grandes incisiones, desarrollando técnicas de invasión mínima, dentro de las cuales se cuentan la minilaparoscopia, la cirugía con reducción de puertos, la cirugía por incisión única y la cirugía a través de orificios naturales. Después de la implementación por primera vez en Colombia de la técnica de colecistectomía laparoscópica, en 1990, por los doctores Cuéllar y Moreno, en la Clínica del Country, desarrollamos en el año 2009 una modificación de la técnica convencional, reduciendo el número y tamaño de las incisiones, como una alternativa segura, eficiente y costo-efectiva. Hemos realizado hasta el momento 248 colecistectomías con reducción de puertos sin complicaciones relacionadas con la modificación en la técnica, logrando un beneficio real en la disminución del uso de analgésicos por menor dolor y una mayor satisfacción de los pacientes en particular por la mejor estética, dado que es una técnica prácticamente libre de cicatrices. Este artículo tiene por objetivo describir en detalle la técnica desarrollada como alternativa para los cirujanos dentro del presente de la cirugía de invasión mínima.

Reseña histórica 
Luego del desarrollo de la colecistectomía por laparoscopia por Eric Mühe en 1985 y su posterior difusión en el Congreso del Colegio Americano de Cirujanos en Atlanta en 1989,3 son los doctores Ernesto Moreno y Carlos Cuéllar quienes efectúan por primera vez este procedimiento en nuestro país, el 6 de diciembre de 1990, en el Hospital Universitario San Ignacio, pero es en la Clínica del Country donde se comienza a aplicar la técnica en forma sistemática, quedando consolidado el grupo de pioneros en este campo así: Carlos Cuéllar, Ernesto Moreno, Camilo Casas, Juan de Francisco, Hernando Ordóñez y Rafael Riveros, quienes en 1992 recibieron el Premio de la Academia Nacional de Medicina, convirtiéndose la Clínica del Country en centro de referencia y entrenamiento para cirujanos de todo el país (ver figura 1).
En la actualidad, la colecistectomía laparoscópica es la técnica de elección, con beneficios ampliamente demostrados en relación con mejor recuperación posoperatoria por menor dolor, rápida tolerancia a la vía oral, menor incapacidad y mejor estética,7,8 dejando sin duda atrás el adagio “Entre más grande la incisión, más grande el cirujano”.

Colecistectomía con reducción de puertos: aspectos 
La colecistectomía con reducción de puertos, la cual también denominamos colecistectomía con hilos, desarrollada en la Clínica del Country, es simplemente una modificación en la forma de traccionar la vesícula para exponer el triángulo de Calot y sus estructuras,5,9,10 involucrando la disminución en el número y tamaño de los puertos a uno de 10 mm y otro de 5, en relación con la técnica usual de cuatro puertos. No hay una selección especial de pacientes, siendo sus indicaciones y contraindicaciones las mismas que para la mencionada colecistectomía convencional. Consideramos conversión la inserción de 1 o 2 trocares adicionales, sin que en esta serie hayamos tenido la necesidad de convertir a cirugía abierta. Utilizamos instrumental convencional, teniendo un impacto en el costo final de la cirugía, dado que se usan dos trocares menos y no se emplean pinzas retractoras (ver tabla 1).
Técnica operatoria

  1. Anestesia general. Posición usual del paciente y las torres de laparoscopia.
  2. Inserción transumbilical de trocar de 10 mm por técnica abierta.
  3.  Insuflación con CO2 hasta presión de 12 mm/Hg.
  4. Laparoscopia diagnóstica, visualización de vesícula biliar
  5. Alistamiento de mecanismos de retracción (hilos de prolene) (ver figura 2). 
  6. Inserción epigástrica directa de trocar de 5 mm. 
  7. Retracción vesicular con hilos de prolene, los cuales se introducen a través del trocar de 10 mm y se manipulan a través del trocar de 5 mm, puncionando el fondo con un hilo de prolene, extrayendo enseguida la aguja a través de la pared abdominal en hipocondrio derecho con línea medio clavicular. Se procede de igual forma a nivel de la bolsa de Hartman, extrayendo la aguja a nivel de la fosa ilíaca derecha. La tracción simultánea de los dos hilos genera una adecuada exposición del triángulo de Calot que permite disecar sus estructuras (ver figura 3). 
  8. Disección, ligadura y sección usuales de las estructuras del triángulo (ver figura 4). 
  9. Separación vesicular usual, traccionando vesícula con hilos de prolene, cuidando exhaustivamente la hemostasia del lecho (ver figura 5). 
  10. Extracción de la vesícula a través del puerto umbilical. 
  11. Final de la cirugía usual.

Conclusiones
Hemos realizado en la Clínica del Country 248 colecistectomías con reducción de puertos, con una tasa de conversión (inserción de 1 o 2 trocares adicionales) de 2,84 (7 casos, 2 por no visualización del fondo vesicular con imposibilidad para la punción del fondo por plastrones severos, 2 por duda en la disección de las estructuras por mala exposición y riesgo, y 3 por sangrado residual del lecho), sin ninguna conversión a cirugía abierta. Consideramos que el uso de puertos adicionales no es un fracaso, es muy inteligente.
Después de los primeros 10 procedimientos, el tiempo operatorio promedio fue de 35 min, similar al tiempo de la técnica convencional por cuatro puertos.
El tiempo de hospitalización fue igual al tiempo en la técnica convencional, 1, 2 días.
El dolor posoperatorio fue menor, explicado en el menor trauma de la pared abdominal, por menos y más pequeñas incisiones, y reflejado en el menor uso de analgésicos.
La satisfacción del paciente fue mayor debido al menor número de cicatrices, siendo esta técnica prácticamente libre de estas, haciéndola más estética.
La dificultad técnica para la realización del procedimiento es mayor en los primeros casos, requiriendo de experiencia amplia en la técnica convencional por cuatro puertos, por lo que siempre recomendamos un acompañamiento en esta primera etapa.
Sabemos que el pronóstico del cáncer de vesícula biliar cambia con la apertura de la luz vesicular, y la punción de la vesícula genera una solución de continuidad en ella. Sin embargo, la incidencia de cáncer de vesícula biliar en nuestro medio es muy baja y es más frecuente en pacientes mayores de 65 años. Por lo anterior, ante la más mínima sospecha de lesiones neoplásicas de la vesícula o en pacientes ancianos, descartamos la utilización de la colecistectomía con hilos.
Podemos concluir que esta técnica es fácil de aprender, con una curva de aprendizaje y acompañamiento corto, efectiva por buenos resultados reflejados en menor dolor y mayor satisfacción, costo-efectiva por el menor uso de instrumentos como trocares y pinzas retractoras, ofreciendo los ya conocidos beneficios de la colecistectomía laparoscópica.

Referencias

  1. Cuéllar C, Moreno E, Casas C, De Francisco J, Ordóñez H, Riveros R. Colecistectomía laparoscópica primera experiencia en Colombia. Rev Col Cir 1991;6 (Supl 2):5-12.
  2. Moreno E, Cuéllar C. Monografía: endoscopia operatoria. Colecistectomía por laparoscopia, una alternativa a la técnica convencional. Rev Col Gastr 1990;4.
  3. Orlando P. Historia de la colecistectomía laparoscópica. El surgimiento de un nuevo paradigma. Rev Hospital J. M. Ramos Mejía 2004;3.
  4. Curcillo PG 2nd, Podolsky ER, King SA. The road to reduced port surgery: from single big incisions to single small incisions, and beyond. World J Surg 2011;35(7):1526-31.
  5. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho Rde M, Vilaça TG, et al. Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19(5):368-72.
  6. Zubaidi AM. Single-port laparascopic cholecystectomy: scarless cholecystectomy. Minim Invasive Surg 2012;2012:204380. 
  7. Horisberger K, Grossen E, Schöb O. How to meet the challenge of flexible exposure of the Calot triangle in SILS cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22(2):e63-5.
  8. Thakur V, Schlachta CM, Jayaraman S. Minilaparoscopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2011;253(2):244-58.
  9. Feinberg EJ, Agaba E, Feinberg ML, Camacho D, Vemulapalli P. Single-incision laparoscopic cholecystectomy learning curve experience seen in a single institution. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22(2):114-7.
  10. Hodgett SE, Hernandez JM, Morton CA, Ross SB, Albrink M, Rosemurgy AS. Laparoendoscopic single site (LESS) cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2009;13(2):188-92.

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