Reparación Fetoscópica de la Espina Bífidamielomeningocele (MMC)

michael


2019-Número:1

Investigación General

Reparación Fetoscópica de la Espina Bífidamielomeningocele (MMC)

Hernandez del Alba Camilo Duque Marco A. Peña Esther Ordoñez Natalia

Espina Bífida Fetoscopia Mielomeningocele Reparación Intrauterina Ginecologia Obstetricia

Resumen

Objetivos: Presentar el primer caso de reparo intrauterino mediante fetoscopia de una espina bífida, realizado en la Clínica del Country, Colombia. Palabras clave: Espina bífida, fetoscopia, mielomeningocele, reparación intrauterina.

Introducción

La espina bífida es uno de los defectos congénitos más prevalentes, se presenta en 1 de cada 1000 a 1500 nacidos vivos según la población estudiada (1). En Colombia, según proyecciones del DANE (Departamento Nacional de Estadística), se estima que cada año se presentan por lo menos 500 casos nuevos. En países en donde existen políticas que amparan la terminación legal del embarazo, la tasa de interrupción se ubica en alrededor del 25 %, lo que indicaría una incidencia prenatal aún mayor de la enfermedad (2). La espina bífida es una malformación congénita del tubo neural que consiste en un cierre incompleto de uno a varios arcos vertebrales. Esto genera la exposición de los nervios medulares (placoda) al contacto con el líquido amniótico. Es una malformación que genera un alto impacto negativo sobre la salud y calidad de vida de los afectados, además de generar un elevado costo para los sistemas de salud. El MMC es la forma de presentación más severa de la espina bífida, y se caracteriza por la herniación de la placoda a través del defecto óseo rodeado de un saco herniario que contiene líquido cefalorraquídeo. Se estima que la tasa de sobrevida durante la primera infancia no supera el 15 % en los países donde existen programas de manejo integral y seguimiento de neonatos e infantes con espina bífida. Esta mortalidad tan elevada se relaciona directamente con la disfunción del tallo cerebral (presente en los casos más severos), la presencia del Síndrome de Arnold Chiari, y con episodios infecciosos urinarios y a nivel del sistema nervioso central (SNC) (3). Los pacientes que superan estas complicaciones están destinados a convivir con discapacidades severas como disfunción motora y disfunción vesical e intestinal, que requieren en la mayoría de los casos múltiples intervenciones paliativas. El grado de severidad del compromiso neurológico de los miembros inferiores está relacionado con el nivel anatómico de la lesión; sin embargo, en los últimos años se ha logrado demostrar que existe una diferencia relevante entre el nivel anatómico y el nivel funcional (evaluado mediante la escala ecográfica prenatal diseñada por la Dra. Cuxart [médica rehabilitadora del Hospital Vall d’Hebron]). Esta escala permite dar asesoría a los padres en forma más precisa sobre el pronóstico motor de estos fetos al nacer (4). Por otro lado, cerca del 70 % de los pacientes que sobreviven tienen un coeficiente intelectual adecuado (IQ > 70), pero solo la mitad logran vivir como adultos independientes a pesar de las oportunidades y facilidades que se les brinda en países desarrollados (5). Además del déficit motor, sensorial y disfunción de esfínteres; la hidrocefalia obstructiva es preponderante ya que acompaña a más del 90 % de los casos, y cerca del 80 % de los fetos que la padecen requieren de derivación ventrículo peritoneal (DVP) (6). La DVP (necesaria en un porcentaje elevado) implica el riesgo significativo de desarrollar complicaciones como episodios frecuentes de obstrucción e infección (principalmente durante el primer año de vida), que incrementan el deterioro de la función cognitiva. La malformación de Arnold Chiari Tipo II, presente en casi todos los casos, se caracteriza por la herniación de la médula a través del foramen magno. La elongación y tracción de la médula trae consigo la obliteración de la cisterna magna, derivando en una hidrocefalia de grado variable (7). Esta malformación de Arnold Chiari Tipo II (y su grado de severidad) tiene repercusiones negativas sobre la función cognitiva y motora, e impacta negativamente la sobrevida. Una vez realizado el diagnóstico, el manejo tradicional consiste en la maduración pulmonar fetal y la terminación del embarazo entre las 34-36 semanas, y en el cierre quirúrgico del defecto en las primeras 24-48 horas de vida. Diferentes grupos de investigación iniciaron una búsqueda de la mejor técnica para un manejo quirúrgico prenatal debido a las secuelas a largo plazo asociadas con el MMC, la capacidad de diagnóstico prenatal confiable, y los resultados desalentadores obtenidos con el manejo postnatal (alta incidencia en la necesidad de DVP, daño casi generalizado de las fibras parasimpáticas de la placoda responsables de la continencia de esfínteres, y pobre resultado motor). Los primeros intentos de reparación intrauterina en fetos humanos fueron realizados endoscópicamente cubriendo la placoda con injerto delgado de piel (17). Los resultados obtenidos fueron desalentadores y se hizo necesario explorar las técnicas abiertas. Los grupos de la Universidad de Vanderbilt y del Children’s Hospital de Philadelphia (CHOP), reportaron que sus casos iniciales de reparación fueron realizados entre las 22 y 30 semanas de edad gestacional. Ambos grupos reportaron reversión de la herniación del cerebelo y disminución significativa de la necesidad de DVP. El grupo de CHOP reportó adicionalmente una mejoría en la función motora (en por lo menos dos niveles) en la mayoría de los pacientes en los cuales se logró el cierre completo del defecto (18,19). Estas series de casos de reparación abierta aportaron información determinante sobre la posibilidad de realización del procedimiento, y además sobre los potenciales beneficios con respecto a la reversión de los cambios cerebrales y la mejoría en la función motora. Entre 1997 y 2003 más de 200 fetos fueron intervenidos en Estados Unidos, realizando la reparación del defecto mediante histerotomía. Los datos preliminares mostraron avances notables en lograr revertir la malformación de Chiari con la consiguiente mejoría en el grado de hidrocefalia y disfunciones de tronco cerebral. Sin embargo, esto estuvo acompañado de riesgo materno que incluía alto riesgo de parto prematuro, dehiscencia de la histerotomía, riesgos de prematurez extrema, y muerte fetal o neonatal. Esto llevó a que se adelantara un estudio multicéntrico y prospectivo donde se compararon los resultados en términos de eficacia y seguridad de la reparación intrauterina versus la reparación estándar postnatal del MMC (20). El estudio MOMS (Management of Myelomeningocele Study) fue un estudio prospectivo, aleatorizado, y multicéntrico realizado entre el CHOP, la Universidad de Vanderbilt y la Universidad de San Francisco; cuyo objetivo fue comparar el cierre posnatal con el cierre prenatal. El resultado de este estudio fue publicado en marzo 2011 en The New England Journal of Medicine con conclusiones a favor de la cirugía fetal. De hecho, el estudio fue suspendido antes de lo planeado (al completar el reclutamiento de 183 pacientes de los 200 esperados inicialmente) por la eficacia demostrada de la cirugía prenatal. Los resultados están basados en 158 pacientes cuyos niños fueron evaluados a los 12 meses de vida. El porcentaje de niños en el que fue necesario instalar una DVP fue de 40 % en el grupo prenatal versus 80 % en el grupo control, lo cual fue estadísticamente significativo. Además, se observó mejoría en el puntaje de rendimiento intelectual y función motora a los 30 meses, y en contraposición incremento en el riesgo de parto prematuro y de dehiscencia uterina. Los resultados del estudio MOMS permitieron concluir que la cirugía fetal del MMC realizada antes de las 26 semanas disminuye la mortalidad y la necesidad de DVP a los 12 meses de vida, y mejora la función mental y motora ajustada según nivel de lesión a los 30 meses de vida. Además, produce mejoría en el grado de herniación de tronco cerebral y en la función motora (reflejada en la capacidad de marcha independiente) en comparación con la cirugía postnatal estándar. Sin embargo, la reparación intrauterina se asocia con una elevada tasa de parto pretérmino, oligoamnios, desprendimiento de placenta, edema pulmonar, y necesidad de transfusión al momento del parto con un riesgo de hasta un 35 % de dehiscencia de la cicatriz uterina. Considerando estas complicaciones maternas, surgió la necesidad de una aproximación mínimamente invasiva y más racional para el manejo prenatal de la espina bífida; que mantuviera los beneficios fetales demostrados con la técnica abierta y redujera las complicaciones. Estudios en animales permitieron demostrar la viabilidad de la técnica y depurar el tipo de materiales biodegradables utilizados para cubrir la duramadre (21,22,23,24), esto hizo que actualmente la cirugía fetoscópica sea la alternativa más segura para el feto y la madre. Diferentes grupos a nivel mundial han venido trabajando desde entonces en la reparación intrauterina fetoscópica de la espina bífida. Uno de ellos es el grupo del Hospital Vall d’Hebron en Barcelona. Su equipo multidisciplinario inició trabajos de experimentación animal en el año 2008 (25,26,27), y cuatro años más tarde inició el programa de reparación fetoscópica en humanos. A la fecha más de 50 fetos han sido intervenidos con éxito, convirtiendo al Hospital Vall d’Hebron en centro de referencia de todo España (y parte de Europa) para el manejo de esta compleja patología.

Presentación del Caso

FIGURA 1. CORTE LONGITUDINAL QUE ILUSTRA
DEFECTO LUMBOSACRO. 
FIGURA 2. CORTE PLANO I. SE EVIDENCIA ATRIO VENTRICULAR CON
DILATACIÓN LEVE Y SIGNO DEL LIMÓN..
FIGURA 3. RESONANCIA MAGNÉTICA QUE MUESTRA DEFECTO
ÓSEO DESDE L4 HASTA S1.. 
FIGURA 4. DEFECTO CUBIERTO AL MOMENTO DEL NACIMIENTO.

Paciente de 30 años, primigestante, que consultó en la semana 25 de embarazo con diagnóstico de MMC en la semana 20. El estudio ultrasonográfico de detalle mostró feto en presentación podálica, placenta corporal posterior, y líquido amniótico en percentil 65 para la edad gestacional con cervicometría transvaginal normal.
Se evidenció defecto óseo desde L4 hasta S1 sin presencia de saco herniario (Figura 1). La evaluación ultrasonográfica funcional de la lesión aplicando el Índice de Cuxart (Servicio de Rehabilitación – Hospital Vall d´Hebron) reveló flexión plantar del tobillo de ambas extremidades (músculo responsable tríceps sural) con nivel funcional S1, hidrocefalia moderada asociada(Figura 2), y síndrome de Arnold Chiari Tipo II secundario. No se identificaron malformaciones asociadas ni presencia de talipes.
La resonancia magnética fetal completa confirmó defecto óseo de 20 mm de longitud y 10 mm de ancho, que comprometía los arcos vertebrales L4, L5 y S1 con placoda comprometida en el defecto (Figura 3). Los hallazgos a nivel del SNC demostraron hidrocefalia leve a moderada, confirmaron Síndrome de Arnold Chiari Tipo II secundario, y revelaron signos sugestivos de hipoplasia o agenesia parcial del cuerpo calloso. Se realizó estudio prenatal no invasivo en células libres en sangre materna que reveló bajo riesgo de aneuploidías y confirmó sexo fetal femenino.
Se determinó que la paciente y el feto cumplían con los criterios para reparación fetoscópica (según el protocolo del Hospital Vall d’Hebron). Se explicó a la paciente el tipo de patología fetal y el potencial compromiso motor asociado con la condición fetal; y además sus repercusiones sobre el SNC fetal y los sistemas urinario y gastrointestinal. Luego de explicar ampliamente los potenciales riesgos maternos y fetales, la paciente y su pareja aceptaron someterse a la cirugía intrauterina.
En la semana 26,5 de edad gestacional y con un peso fetal estimado de 950g; el equipo de medicina materno fetal, cirugía pediátrica y anestesia del Hospital Vall d´Hebron realizó reparación del defecto mediante fetoscopia.
La paciente fue llevada a anestesia combinada (siguiendo el protocolo del servicio de anestesia fetal del Hospital Vall d´Hebron) previa monitorización central. La técnica quirúrgica empleada fue la de cierre en tres planos y parche de duramadre. Se realizó la exposición del útero mediante laparotomía amplia tipo Pfannenstiel, se determinó inserción placentaria y posición fetal bajo guía ecográfica, y se introdujeron 3 trócares de 3 mm. Se realizó amniodrenaje de aproximadamente un 30 % del volumen total de líquido amniótico, y se inició insuflación de CO2 húmedo y caliente (mediante humidificador y calentador de CO2) a una rata de 6 mL/m. Se realizó punción glútea fetal y aplicación de relajante y analgésico según protocolo. Se identificó la lesión y se realizó manipulación fetal externa hasta lograr posición ideal.
Se inició disección y liberación de la placoda hasta lograr una relajación suficiente de los músculos paravertebrales que permitiera su afrontamiento. Se colocó parche de duramadre biocompatible logrando cobertura completa.
Posteriormente se realizó cierre total del defecto en 3 planos con sutura barbada 4/0. A continuación se suspendió la infusión de CO2, se extrajo el CO2 residual, se realizó amnioinfusión de solución salina tibia con antibiótico, y se extrajeron trócares con fijación posterior del amnios. Durante el procedimiento se realizó monitorización ecográfica fetal intermitente sin complicaciones maternas ni fetales. El tiempo de cirugía fue de 3 horas y 30 minutos. La paciente fue llevada a postoperatorio en Unidad de Cuidados Intensivos durante 48 horas; allí se mantuvo la analgesia peridural para el manejo del dolor y se instauró tocólisis endovenosa con atosiban. Se realizó vigilancia fetal ultrasonográfica diaria y evaluación cervical transvaginal. Luego de siete días de hospitalización la paciente fue dada de alta. Una semana después del procedimiento, en una ecografía de control ambulatorio, fue posible observar la cisterna magna y el cerebelo, los cuales se encontraban colapsados antes de la intervención. Se continuaron los controles ambulatorios semanales sin evidencia de actividad uterina, con normalización del índice amniótico (situándose entre percentiles 60-70), no modificaciones cervicales, hidrocefalia moderada sin progresión, y reversión mantenida del síndrome de Arnold Chiari Tipo II.
A las 39,2 semanas de gestación, la paciente fue llevada a cesárea indicada por presentación podálica.
Se obtuvo feto  de sexo femenino de 3.420 g de peso y APGAR 9-10-10 sin complicaciones. El examen de la recién nacida reveló perímetro cefálico en percentil 70, movilidad normal de miembros inferiores, y esfínter anal tónico y contráctil. El defecto lumbosacro se observó completamente epitelizado (Figura 4) sin evidencia de fístula de líquido cefalorraquídeo. La ecografía cerebral realizada a las 48 horas de vida mostró hidrocefalia moderada, fosa posterior normal, y hallazgos compatibles con hipoplasia del cuerpo calloso. Fue valorada por neurocirugía sin encontrar signos sugestivos de síndrome de médula anclada, ni necesidad de DVP. La recién nacida fue dada de alta a las 72 horas de vida con patrones de succión adecuados y examen neurológico normal.
A la fecha de redacción de este artículo, la bebé completó 240 días de vida, con controles ambulatorios normales por parte de neurocirugía, pediatría y urología pediátrica. La hidrocefalia se encontraba estable, sin requerimiento de DVP, perímetro cefálico en percentiles normales, movilidad de extremidades normal, y patrón de función y control de esfínteres urinario e intestinal conservados.

Discusión
Este es el primer caso exitoso de corrección intrauterina mediante fetoscopia de un feto con MMC realizado en Colombia. Este procedimiento es el resultado de un proceso de dos años de trabajo conjunto, que culminó con la formalización de una alianza interinstitucional entre la Clínica del Country (Bogotá) y el Hospital Vall d ́Hebron (Barcelona).
De esta colaboración se derivó el “Proyecto Espina Bífida de la Clínica del Country”, con un equipo local integrado por cirujanos pediatras, especialistas en medicina materno fetal, diagnóstico prenatal, anestesia obstétrica, neonatología, urología pediátrica, neurocirugía y rehabilitación.
El equipo de Barcelona es uno de los pioneros en la reparación de la espina bífida de manera mínimamente invasiva mediante fetoscopia. Está conformado por especialistas en medicina materno fetal (diagnóstico prenatal y medicina fetal), cirugía pediátrica y anestesia obstétrica; y a la fecha ha manejado más de cincuenta casos de corrección en forma exitosa.
Debido a su trabajo ininterrumpido y rigurosidad científica (que derivó en excelentes resultados), el Hospital Vall d ́Hebron se convirtió en centro de referencia de todo España (y parte de Europa) para el manejo de esta delicada patología congénita.

Conclusión
La reparación intrauterina (mediante cirugía abierta y recientemente mediante fetoscopia) ha demostrado reducción en la necesidad de DVP, mejoría en la función cognitiva, y mejoría franca del compromiso neurológico de miembros inferiores (lo que se traduce en la capacidad de deambulación sin ortesis) (8).

Referencias bibliográficas

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