Reconstrucción del Meato Uretral en paciente con estrechez Posterior a Vulvectomía Radical.



2018-Número:1

Investigación General

Reconstrucción del Meato Uretral en paciente con estrechez Posterior a Vulvectomía Radical.

Maya Daniel S. Naranjo David Aparicio Alejandro Traub Dieter A.

Urología Neoplasia Intraepitelial Virus del Papiloma Humano Neoplasia Vaginal Intraepitelial

Resumen

Una citología de control evidenció lesiones de alto grado en la pared vaginal anterior, con biopsia confirmatoria. Se realizó resección de la mucosa vaginal anterior, posterior, y biopsia de región perianal con reporte de patología VAIN III, I, y III, respectivamente, con líneas de resección positivas. Se tomaron muestras que evidenciaron compromiso extenso de área genital—incluyendo pared anterior, posterior y cúpula vaginales—así como lesiones paraclitoridianas y región perianal; por lo que seguidamente se practicó vulvectomía, vaginectomía y resección de lesiones perianales, con reconstrucción de colgajos musculocutáneos de gracilis. Se encontró aún más compromiso de área genital, afectando el borde de meato uretral, clítoris y capuchón del clítoris. Tras cirugía oncológica se realizó injerto de músculo cutáneo el cual se necrosó. Cierre posterior del mismo por segunda intención. Como consecuencia de los múltiples procedimientos, se presentaron episodios de retención urinaria que debieron ser manejados con cateterismo vesical intermitente, y dilataciones uretrales periódicas sin mejoría, por lo que se decidió realizar una reconstrucción del meato uretral como medida definitiva del cuadro obstructivo, al tallar un flap de piel con interposición de mucosa para la apertura correcta del mismo. Revisión de Literatura: La neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) es la lesión precursora del carcinoma invasivo de células escamosas—que tiene fuerte relación con el virus del papiloma humano (VPH). La estrechez o estenosis uretral es una patología de múltiples etiologías y que predomina en el sexo masculino. Se clasifica en estrechez congénita o adquirida. En mujeres, la causa principal es la secundaria a intervenciones quirúrgicas ginecológicas. Se considera que entre el 2.7 % y el 8 % de síntomas urinarios bajos en las mujeres son causados por estrechez uretral. Su diagnóstico es eminentemente clínico. Dentro de las técnicas quirúrgicas reconstructivas urológicas están la uretroplastia con colgajo de mucosa vaginal, la uretroplastia ventral con injerto de mucosa oral y la uretroplastia dorsal con injerto de mucosa oral. La información encontrada relacionada con la reparación de meato uretral es limitada, particularmente para reconstrucción en mujeres. Palabras clave: Neoplasia intraepitelial (NIC); Virus del papiloma humano (VPH); Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN); Neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN).

Introducción

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Paciente de 58 años a quien se le diagnosticó a la edad de 36 años neoplasia intraepitelial (NIC- I) confirmada mediante colposcopia y biopsia. El manejo inicial fue mediante una conización (LLETZ). Durante el seguimiento, en el examen físico se encontraron cambios asociados con VPH y lesiones extensas en el área vulvar compatibles con neoplasia vulvar intraepitelial (NIV II), las cuales fueron tratadas con 5-fluoracilo.
Posteriormente la paciente presentó nuevas lesiones en región vulvar. Se realizó, vulvectomía superficial extensa como primer procedimiento quirúrgico. El tejido resecado fue enviado a patología que reportó carcinoma in situ multifocal en vulva, región perineal y perianal con borde de sección lateral derecho positivo. Posteriormente se realizó resección de áreas con cambios persistentes. En el seguimiento ambulatorio de la paciente, según reporte de citología de control, se encontró lesión de alto grado en cérvix.

 

Figura 1. Paciente post vulvectomía parcial. *

Se realizó nueva colposcopia con biopsias cervical y vaginal, que mostraron NIC III y neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN III), con compromiso de la mucosa vaginal hasta el tercio medio. A partir del reporte patológico, se indicó histerectomía total y vaginectomía parcial. El reporte del estudio histopatológico reveló carcinoma microinfiltrante del cérvix con profundidad de 1 mm, cáncer in situ del cérvix, cáncer in situ de la vagina (VAIN III). Caso manejado con braquiterapia. La colposcopia reiterada por hallazgo anormal en citología mostró lesiones de alto grado en pared vaginal anterior—con biopsia concordante. Se realizó resección de mucosa vaginal anterior, posterior, y biopsia de región perianal; con reporte de patología VAIN III, I y III;  respectivamente, con líneas de resección positivas.
Debido a la persistencia de hallazgos patológicos en la citología, se realizó nueva toma de muestras que demostraron compromiso extenso del área genital en: pared anterior, posterior y cúpula vaginales; así como lesiones paraclitoridianas y región perianal. El reporte de la biopsia de las áreas mencionadas, mostró lesiones de alto grado.
Se consideró como plan terapéutico la realización de vulvectomía, vaginectomía y resección de lesiones perianales con reconstrucción de colgajos musculocutáneos de gracilis. La paciente no brindó su consentimiento inicialmente, por lo que el procedimiento se postergó. En posteriores controles se encontró aún más compromiso de área genital, afectando borde de meato uretral, clítoris, y capuchón del clítoris. Finalmente se realizó vulvectomía total, resección parcial del meato uretral y de la lesión perineal con injertos musculocutáneos. Como complicación se presentó necrosis de los injertos que se manejó con desbridamiento del área comprometida. 

Figura 2. Paciente post vulvectomía radical. *

Después de múltiples curaciones el área cicatrizó por segunda intención.
Como consecuencia de la amplia resección de tejido, la paciente presentó episodios de retención urinaria que se manejaron con cateterismo vesical intermitente y dilataciones uretrales periódicas (que no mejoraron la calidad miccional).
Finalmente, se decidió realizar una reconstrucción del meato uretral para dar manejo definitivo al cuadro obstructivo. El procedimiento fue llevado a cabo de una manera poco convencional debido a la no disponibilidad de mucosa vaginal, dificultando la realización de una técnica quirúrgica usual. Por ello fue necesario tallar un flap de piel para interposición con mucosa, facilitando la apertura correcta del meato. 

Figura 3. Reconstrucción meatal intraoperatoria. *

La paciente permaneció con sonda vesical aproximadamente 1 semana en el postoperatorio.

Figura 4. Postoperatorio de reconstrucción meatal. *

Al retirar la sonda se logró una adecuada micción, con control continente del vaciamiento. En la revisión postoperatoria se observó adecuada cicatrización del tejido, un meato permeable y continencia urinaria satisfactoria—resultados que persisten hasta la fecha de elaboración de este reporte.

Figura 5. Posterior retiro de la sonda uretral. *

Paciente de 58 años a quien se le realizó vulvectomía total por neoplasia intraepitelial vulvar, con compromiso de meato uretral y región perineal, intervenida en múltiples ocasiones para lograr la extracción completa del tejido neoplásico. Debido al extenso compromiso de la lesión, se vio afectada la calidad de la micción, lo que causó retenciones agudas de orina que se trataron con cateterismos vesicales. Dicha  intervención no permitía una adecuada calidad de vida y generaba frecuentes consultas hospitalarias.
Se consideró el manejo con dilataciones periódicas, mas no lograron una mejoría considerable en la calidad de la micción y, en su lugar, ocasionaron una frecuente sensación de disuria. Debido a la complejidad de los tejidos (escasa disponibilidad de mucosa y abundante tejido cicatricial), se planeó un manejo definitivo mediante la reconstrucción del meato uretral a través del tallado de flap de piel. Este procedimiento se llevó a cabo exitosamente logrando una diuresis adecuada (con control voluntario de la micción) y un impacto positivo en la calidad de vida de la paciente. 
La vulvectomía es un procedimiento quirúrgico radical que requiere una estratificación correcta y un estudio histológico apropiado para su realización. Su frecuencia está asociada con el bioptipo del paciente, la distorsión anatómica secundaria a un procedimiento previo, y la extensión de la patología tumoral (1). Las cirugías con incisiones perineales tienen una gran probabilidad de generar complicaciones.
Las complicaciones de este procedimiento son múltiples debido a la proximidad de las estructuras y la importante vascularización del área. Uno de los órganos usualmente afectados es la vejiga (principalmente el cuello vesical) cuando las incisiones comprometen área suprapúbica o parameatal. Daño nervioso o vascular comprometiendo triangulo femoral, por la profundidad de la infiltración tumoral (1). Compromiso de tejidos de sostén perineal como el ligamento sacro espinoso, el cual está en relación con el paquete vasculonervioso pudendo. La resección de pared posterior de vagina está relacionada con perforación de recto y formación fístulas. La intervención en introito vaginal o las extensiones tumorales tienen riesgo de comprometer uretra y meato uretral, con la consiguiente dificultad para la micción. Incontinencia o retención de orina secundaria son complicaciones poco frecuentes (1).
En este reporte de caso encontramos que la paciente presentó un gran compromiso del área genital y perineal, con lesión de meato uretral por invasión tumoral. Debido a la baja frecuencia de reporte de esta complicación, se tratará el tema de la reparación quirúrgica del meato en la situación mencionada.

DISCUSIÓN 
La estrechez o estenosis uretral es una patología poco frecuente y de difícil abordaje. El compromiso del meato uretral es igualmente una alteración de baja prevalencia y escaso reporte bibliográfico; se presenta principalmente en hombres debido al aumento en las intervenciones quirúrgicas urinarias, la cateterización, y su longitud en comparación con la uretra femenina. La dificultad en el manejo de esta lesión está relacionada estrechamente con el componente anatómico. En el caso de las mujeres, la causa más frecuente en países en vía de desarrollo es el trauma secundario a trabajo de parto prolongado (2). En países industrializados predomina la causa idiopática, los procedimientos ginecológicos y urológicos donde se cateteriza la vía urinaria. Seguidos de intervenciones de corrección de incontinencia y procedimientos diagnósticos.
Dentro de su etiología se clasifica según su origen, en congénito o adquirido; siendo el adquirido el origen más frecuente. En las causas adquiridas se hallan las secundarias a trauma repetitivo por coito, trauma post parto que conduce a fibrosis periuretral, trauma post quirúrgico (como en el presente caso), radiación pélvica y causas infecciosas como la uretritis aguda o crónica.
Los datos epidemiológicos que se han encontrado en varios estudios relacionados con la estenosis uretral o meatal, mencionan que aproximadamente entre el 2.7 %  y el 8 % de síntomas urinarios bajos en mujeres son a causa de estrechez uretral. Los síntomas referidos por las pacientes son aumento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional y disuria.
Debido a la baja incidencia y escaso reporte de esta patología, no han sido desarrollados métodos diagnósticos para arrojar evidencia sobre su uso. Asociado a esto, la dificultad del paso de catéter uretral para la realización de procedimientos diagnósticos, hace que la clínica sea la base en el diagnóstico.
Teóricamente, en los pacientes en los cuales es posible la cateterización de la vía urinaria, los estudios urodinámicos pueden dar información adicional relacionada con el vaciamiento vesical. En un estudio urodinámico en mujeres con problemas de vaciamiento vesical, se encontró que una presión de contracción del músculo detrusor de 25 cm H2O y una velocidad de flujo menor de 12 cc por segundo son sugestivas de obstrucción; sin embargo, aclaran que la información no es concluyente ni constante en todas las pacientes, dato paraclínico que suele ayudar en el seguimiento de paciente con obstrucción. Aplicable a postoperatorios de procedimientos reconstructivos uretrales como lo es el presente caso.
En el manejo inicial de esta patología está indicado el uso de dilatadores uretrales y el cateterismo intermitente para la permeabilización de la misma5 . Sin embargo, el número de incidencias de fibrosis y el de  subsecuentes requerimientos de una intervención quirúrgica secundaria del meato uretral es muy alto.5
Las intervenciones quirúrgicas que han reportado mejoría clínica (en manos de un cirujano experimentado) son la meatotomía más flap local de piel, y colgajo de mucosa vaginal en estenosis de menos de 2 cm de longitud. 

Uretroplastia con colgajo de mucosa vaginal
La técnica consiste en realizar una incisión en u invertida bajo el meato uretral en la pared vaginal anterior, luego se realiza una disección del flap entre la vagina y la fascia periuretral y después un flap de 2 cm a 3  cm de largo. Posteriormente se efectúa una incisión en el meato uretral a las 6 horas hasta llegar tejido sano. El ápex del flap se une mediante sutura absorbible 4-5/0, de modo que la cara de la mucosa esté en  dirección del lumen de la uretra. Ulteriormente, los bordes del flap se suturan a los bordes de la meatotomía para completar la reconstrucción. Se finaliza el procedimiento cateterizando la uretra con una sonda 26-28 Fr.6

Uretroplastia ventral con injerto de mucosa oral
La técnica se realiza con el paciente en posición de litotomía, se ejecuta una incisión ventral a nivel de la pared anterior vaginal bajo meato uretral; se hace una disección de tejido periuretral, liberando uretra, la cual se incide de manera longitudinal desde las 6 horas hacia las 12 horas en cara ventral. Se procede a preparar el colgajo de mucosa oral (un tercio más largo de la extensión de la estenosis), el cual se posiciona con sutura absorbible 4/0 y con la cara de tejido mucoso dirigida hacia la luz de la uretra. Posteriormente se realiza el paso de sonda 26-28 Fr para probar la correcta posición del injerto. Los tejidos periuretrales disecados se afrontan con sutura absorbible 3/0 (3,6). 

Uretroplastia dorsal con injerto de mucosa oral.
La técnica se realiza con el paciente en posición de litotomía, se ejecuta una incisión en forma de u invertida entre el clítoris y el meato uretral, se realiza una disección para exponer la cara dorsal de la uretra. A continuación, se localiza la estrechez de la uretra y se realiza una incisión en sentido 12 horas hacia 6 horas. Se procede a preparar el colgajo de mucosa oral (un tercio más largo de la extensión de la estenosis), el cual se posiciona con sutura absorbible 4/0 y con la cara de tejido mucoso dirigida hacia la luz de la uretra. Posteriormente se realiza paso de sonda 26-28 Fr para probar la correcta posición del injerto. Los tejidos periuretrales disecados se afrontan con sutura absorbible 3/0 (3,6). 

Reconstrucción de meato uretral con flap de piel
En el presente caso se realizó cateterización del meato uretral con una sonda Foley, evidenciando claramente el área de estrechez meatal. En posición de litotomía y previa marcación de flap con azul de metileno, se realizó resección amplia de piel alrededor del meato uretral y de 2 flaps de piel para intercalar con mucosa. Se ejecutó una disección de la uretra distal, liberando aproximadamente 1.5 cm de uretra sana, se especuló la mucosa para hacerla coincidir con los flaps de piel. Se efectuó una aproximación mucocutánea con puntos simples de sutura absorbible, dejando un meato muy amplio alrededor de la sonda Foley 20 Fr.
Las técnicas quirúrgicas para la reaparición de estenosis uretrales están principalmente descritas en hombres. Para la elección del procedimiento adecuado, se tienen en cuenta diferentes variables que cambian el pronóstico postoperatorio. La localización, longitud y estado de los tejidos adyacentes son las bases para definir el procedimiento (7).
En un estudio realizado por Pavone et al. se encontró que en 27 pacientes hombres, con obstrucciones mayores de 2 cm con tejidos fibrosos adyacentes, el uso de la técnica de reparación con mucosa oral (procedimiento de Barbagli) mostró un mejor desempeño en calidad de vida y estudios urodinámicos, frente a diferentes técnicas en un plazo de 42 meses (8). En pacientes con estenosis de menor longitud y con tejido adyacente sano, se considera como técnica de elección la reparación con uretroplastia primaria o anastomótica (8).
La información encontrada, relacionada con la reparación de meato uretral, es limitada debido a la escasa cantidad de reportes de esta patología.

CONCLUSIÓN
El presente caso pretende demostrar la complejidad de la reconstrucción meatal en un paciente con múltiples procedimientos quirúrgicos genitales y perineales previos. Según la revisión bibliográfica realizada, la presencia de esta complicación compromete principalmente al sexo masculino. En el caso de pacientes femeninas, la causa más frecuente está relacionada con complicaciones en el parto, seguido de las secundarias a procedimientos ginecológicos o urológicos. Se trata de una paciente en la que las opciones de manejo eran aún más limitadas y no se permitía la realización de un procedimiento reconstructivo usual debido a las múltiples intervenciones quirúrgicas; por la anatomía genital, la ausencia de mucosa vaginal para la reconstrucción del meato, y la presencia de tejido fibroso cicatricial perilesional. Se recurrió en este caso, entonces, a la realización de una meatotomía con flap de piel, que permitió que la cicatrización del tejido no involucrara la apertura del meato. Al finalizar el procedimiento, el meato fue permeabilizado por medio de una sonda uretral tipo Foley que sirvió como férula para la cicatrización correcta del flap. Al retirar la sonda, se consiguió que la paciente tuviera la capacidad de mantener la continencia y una adecuada diuresis.
Continuamente se desarrollan nuevas técnicas de reparación de lesiones uretrales, procedimientos muy complejos desde el punto de vista técnico-quirúrgico, con resultados satisfactorios en la mayoría de los casos. En el presente caso se utilizaron las opciones quirúrgicas, según la complejidad de cada una, para lograr una micción adecuada y sobre todo mejorar la calidad de vida de la paciente. 
* La publicación de las imágenes fue autorizada por la paciente y se protegió su identidad. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Morrison J, Mackenzie I. Avoiding and managing complications during gynaecological surgery. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine; 2007; 04 
  2. Tanagho EA, McAninch JW. Smith’s General Urology [Internet]. Smith’s General Urology. 2004. 193-218 p. Available.
  3. Schwender CEB, Ng L, McGuire E, Gormley EA. Technique and results of urethroplasty for female stricture disease. Journal of Urology. 2006. 
  4. Defreitas GA, Zimmern PE, Lemack GE, Shariat SF. Refining diagnosis of anatomic female bladder outlet obstruction: Comparison of pressure-flow study parameters in clinically obstructed women with those of normal controls. Urology. 2004;64(4):675–9. 
  5. Sharma GK, Pandey A, Bansal H, Swain S, Das SK, Trivedi S, et al. Dorsal onlay lingual mucosal graft urethroplasty for urethral strictures in women. BJU Int. 2010; 
  6. Önol FF, Antar B, Köse O, Erdem MR, Önol ŞY. Techniques and results of urethroplasty for female urethral strictures: Our experience with 17 patients. Urology. 2011; 
  7. Pavone C, Fontana D, Giacalone N, Dispensa N, Vella M, Simonato A. Urethroplasty with dorsal buccal mucosa graft . Is it still the method of choice in long term urethral stenosis ? 2017;42–4. 
  8. Andrich DE, Mundy AR. What is the Best Technique for Urethroplasty? Eur Urol. 2008;54(5):1031–41. 

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