Pérdida de peso en las unidades de la red Siben en ≤ 1.500 g al nacer. Condiciones de riesgo y diferencia entre unidades.

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2014-Número:1

Investigación General

Pérdida de peso en las unidades de la red Siben en ≤ 1.500 g al nacer. Condiciones de riesgo y diferencia entre unidades.

Hoyos Angela Baez Martha Rojas Catherine Jijón Xavier Zambosco Guillermo Villegas Carolina Fajardo Carlos

Neonatología Unidad de cuidado intensivo Neonatal Perdida de Peso

Resumen

Introducción: la nutrición de prematuros al nacer ha producido una importante cantidad de trabajos de investigación por la preocupación de la clara asociación de pobre crecimiento pondoestatural en las unidades con tanto pobre pronóstico neurológico como desarrollo somático. Material y método: se tomaron retrospectivamente los datos de todos los prematuros ≤ 1.500 g al nacer de todas las unidades que ingresaron datos a la red Siben que sobrevivieron y egresaron a su casa de mayo de 2010 a junio de 2013 antes de las 50 semanas de edad gestacional corregida. Se cuantificaron variables demográficas, antropométricas y de patologías. Se calculó el percentil de peso según la edad gestacional y el puntaje Z al nacimiento y al egreso usando la gráfica de crecimiento de Fenton (2013). Se envió una encuesta sobre las guías de manejo de las distintas unidades durante la duración del estudio. Resultados: se encontró un total de 789 pacientes, de los cuales el 29,5% al nacer tenía percentil < 10 y el 13,7%, < 3. Sin embargo, al alta se encontró 69,5% con percentil < 10 y el 44,0% con percentil < 3. La prematuridad extrema, los pacientes con ducto arterioso tratado, los que presentaron enterocolitis necrotizante, los que recibieron esteroides y los que sufrieron hemorragia intraventricular tuvieron una caída del puntaje Z más alto. Se encontró amplia variabilidad entre unidades con caídas de 0,35 la menor a 2,29 la mayor, con resultados más pobres estadísticamente significativos en unidades con manejo nutricional menos agresivo. Discusión y conclusiones: la caída marcada en el puntaje Z y en el percentil de peso en los recién nacidos al alta a su casa es inaceptablemente alta en varias unidades con amplia variabilidad que parece ser debida a prácticas de nutrición.

Introducción

La nutrición de prematuros ≤ 1.500 g de peso al nacer ha producido una inmensa cantidad de trabajos de investigación por la preocupación de la clara asociación de pobre crecimiento pondoestatural en las unidades con pobre pronóstico neurológico,1 independiente de otros factores de riesgo. A esto se le agrega el pobre crecimiento somático especialmente en talla que conlleva en la edad adulta a obesidad relativa.2 Por último, el bajo peso para edad gestacional al alta potencialmente puede producir el denominado síndrome metabólico en la edad adulta.3 En América Latina, la realidad del crecimiento en las unidades es poco conocida.

Unidades que pertenecen a la red Siben (Sociedad Iberoamericana de Neonatología) 
Siben hizo un arreglo desde hace muchos años con la Red Canadiense de Neonatología (CNN), que agrupa el 100% de todas las unidades de tercer nivel en Canadá. Esta red le permite utilizar a Siben la base de datos donde se recolecta toda la información, naturalmente traducida al español. Para este estudio (2010 a 2013), ingresaban datos a la red Siben 18 unidades así:
• Clínica del Country, Clínica de Occidente, Clínica Juan N. Corpas, Hospital Centro Policlínico del Olaya, Clínica Universitaria El Bosque (Bogotá), Serviucis (Rionegro, Colombia) (6).
• Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto (San Luis Potosí), Instituto Nacional de Perinatología (México D.F., México) (2).
• Hospital A. Duhau, Hospital Ferreyra, Hospital Provincial del Rosario, Hospital Italiano de La Plata, Maternidad Nuestra Señora de Las Mercedes (Tucumán), Servicio Neonatología Sanatorio Sarmiento (San Miguel), Hospital Materno Infantil (Mar del Plata, Argentina) (7).
• Hospital Metropolitano (Quito, Ecuador) (1).
•  Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo (Arequipa), Instituto Nacional Materno Perinatal (Lima, Perú) (2).

Material y métodos 
Se tomaron retrospectivamente los datos de todos los prematuros ≤ 1.500 g al nacer de todas las unidades que ingresaron datos a la red Siben 
que sobrevivieron y egresaron a su casa de mayo de 2010 a junio de 2013 antes de las 50 semanas de edad gestacional corregida. Se excluyeron los casos que no tuvieran los datos completos. Se cuantificaron variables tanto demográficas, antropométricas, como de patologías, que se verán en los resultados.
Se calculó el percentil de peso según la edad gestacional al nacimiento y al egreso usando la gráfica de crecimiento de Fenton (2013).4 Se calculó para cada paciente el puntaje Z también al ingreso y al egreso con las curvas de Fenton mencionadas utilizando la página web de dicha autora para este fin.5 Se calculó el porcentaje de pacientes debajo del percentil 10 y del percentil 3 tanto al ingreso como al alta, determinando si existía diferencia significativa entre estos grupos. La diferencia del puntaje Z entre ingreso y egreso se usó para comparar los grupos de acuerdo con las variables anotadas en el párrafo anterior y para detectar si había diferencia significativa como también entre unidades que tenían más de 10 casos de niñas. Se seleccionaron solo niñas para evitar el pequeño sesgo por género.
Se envió un cuestionario a todas las unidades solicitando la descripción detallada de las prácticas en nutrición tanto parenterales como orales durante las fechas descritas.

Resultados 
Se encontró un total de pacientes con datos completos de 789 (20 pacientes tenían datos incompletos). Se observa una caída muy marcada en el promedio del percentil al alta cuando se compara con el percentil al nacimiento de todos los pacientes (ver tabla 1 y figura 1). Alrededor del 35% de los pacientes que tenían un percentil normal al nacer se van de alta a su casa bajos en peso para edad gestacional.
En la tabla 2 y la figura 2, se ven los promedios de caída del puntaje Z en los pacientes según grupos de peso y su significancia estadística.
En la tabla 3 y la figura 3, se seleccionaron los pacientes con ducto arterioso tratado y se compararon los puntaje Z en los diferentes rangos de peso versus los que no presentaron esta patología, y se anota también la significancia estadística.


En la tabla 4 y la figura 4, se observan los pacientes con patologías importantes que incluyen enterocolitis necrotizante (ECN) estadio II o mayor según criterios de estratificación modificados por Bell, uso de esteroides todas las indicaciones y hemorragia intraventicular (HIV) todos los grados. La caída del puntaje Z es significativa en la primera y tercera patologías, sin embargo, el número de casos es pequeño.
En la tabla 5, se anotan las condiciones revisadas importantes que no fueron significativas.
En la figura 5, se grafican las unidades seleccionando que tuvieran 10 o más niñas para compararlas entre sí. Se observa el promedio ± desviación estándar. Se eligió la unidad 1 que tenía la menor caída de pontaje Z para compararla con las demás. Las unidades marcadas con asterisco tuvieron diferencia significativa. En la parte inferior (n), aparecen los números de niñas de cada unidad. Todas estas unidades fueron las escogidas para reportar las prácticas de nutrición obtenidas con el cuestionario que se envió. En la figura 6, se observa la caída de percentil promedio de cada unidad.

El cuestionario enviado a las unidades con respecto a las prácticas nutricionales mostró que las unidades 1 y 6 utilizaban nutrición muy agresiva*; la unidad 16 también moderadamente agresiva**; y las otras unidades usaban la nutrición de forma tradicional¥ .
Todas las unidades intentaban iniciar la nutrición en las primeras 24 horas, lo mismo que la vía oral, aun en los más prematuros. Todas las unidades iniciaban glucosa parenteral a dosis bajas e incrementaban de acuerdo con tolerancia. También,


todas las unidades usaban la vía oral con incrementos muy lentamente, en especial en los muy prematuros.
* Se definió ‘muy agresiva’: la alimentación parenteral que se iniciaba con aminoácidos desde el nacimiento, se calculaba la primera alimentación parenteral en las primeras 24 horas con proteínas a 3 g/kg/día (ocasionalmente 4 g/kg/día en prematuros de muy bajo peso) y lípidos 2-3 g/kg/día, y se incrementaba rápidamente a 3-3,5 g/kg/día de lípidos. La vía oral se aumenta hasta 100 a 150 ml/kg/día sin suspender la parenteral, pero disminuyéndola paulatinamente; se fortificaba a los 100 ml/kg/día de volumen oral con fortificadores disponibles en el mercado, haciéndolo conforme con indicaciones del fabricante, pero, cuando el incremento de peso era pobre, fortificaban en menor volumen que lo indicado por el fabricante (1 medida/g en 20 ml o menos). Así mismo, empleaban leches de fórmula para prematuros con 24 a 30 calorías/onza. El aumento en volumen oral era hasta de 200 ml/kg/día según tolerancia.
** ‘Moderadamente agresiva’ se definió igual que la anterior, pero iniciaban proteína y lípidos a 2 g/kg/día, aunque incrementaban hasta 3-4 g/kg/día de proteína y 3 g/kg/día de lípidos. Suspendían la parenteral a 100 ml/kg/día, usaban los fortificadores al llegar a 100 ml/ kg/día según lo indicado por el fabricante y el volumen oral hasta 150 ml/kg/día.
¥ Tradicional’ se definió como iniciación a las 24-48 horas (algunas veces más tardío debido a no disponibilidad los fines de semana) a 1-2 g/kg/día de proteína y 1 g/ kg/día de lípidos, con incrementos de 1 g/kg/día, aunque también llegaban a 3-4 g/kg/día de proteína y 3 g/ kg/día de lípidos. La vía oral se iniciaba en las primeras 24-48 horas, algunos no usaban fortificadores aunque otros sí, pero a los 10-20 días. La suspensión de la alimentación parenteral era alrededor de 80 ml/kg/ día de volumen oral. Algunas unidades no utilizaban curvas de crecimiento individual.

Discusión 
Se observa una caída marcada en el puntaje Z y en el percentil de peso en los recién nacidos al alta a su casa en ≤ 1.500 g al nacer inaceptablemente alta en varias unidades con amplia variabilidad. Esto significa que más del 35% de los pacientes que nacen con peso apropiado para edad gestacional salen de alta bajos en peso para edad gestacional corregida. Además, otro 30% de los pacientes pasa de encontrarse por encima del percentil 3 al nacimiento y sale por debajo de este percentil.
Los factores asociados aunque presentes no explican ni la severidad de la caída ni la frecuencia. Es de anotar que, en el grupo de muy bajo peso, las patologías como el ducto arterioso tratado, los esteroides y la hemorragia intraventricular no son enfermedades que de por sí produzcan desnutrición, más parecerían etapas críticas de la estadía durante la cual no se recibe adecuada nutrición.
La nutrición excesivamente conservadora de algunas unidades parecería explicar la variabilidad entre unidades. 

Referencias

  1. Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Sullivan T, Collins CT, McPhee AJ, Ryan P, et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics 2011;128(4):e899-906.
  2. Euser AM, de Wit CC, Finken MJ, Rijken M, Wit JM. Growth of preterm born children. Horm Res 2008;70(6):319-28.
  3. Ramadhani MK, Grobbee DE, Bots ML, Castro Cabezas M, Vos LE, Oren A, et al. Lower birth weight predicts metabolic syndrome in young adults: the Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA)-study. Atherosclerosis 2006;184(1):21-7.
  4. Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59.
  5. http://www.ucalgary.ca/fenton/...

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