Antecedentes 
La escala BI-RADS resume en un rango de nueve niveles (ver tabla 1) el riesgo de malignidad de un estudio mamográfico. Es una escala subjetiva que representa cuantitativamente la opinión diagnóstica del radiólogo o la necesidad de estudios complementarios, más allá de la descripción anatómica de las imágenes bidimensionales de la glándula. Esta escala2 fue específicamente diseñada para evaluar el rendimiento de la mamografía en la modalidad de screening o tamizaje, pero su uso se ha expandido a la mamografía y ecografía mamaria en general.

La información clínica al médico tratante en el intervalo 4A, 4B y 4C es de un riesgo de malignidad en el rango de 2 al 94%. Esta es una zona gris y de alta ambigüedad diagnóstica, donde se genera la mayor indicación de biopsias para minimizar esta condición ambigua. El diagnóstico radiológico nunca es definitivo; se requiere la confirmación histológica. Resultados de Canadá registran una proporción de 3:1 de biopsias con resultados benignos con respecto a malignos, siendo esta una de las principales críticas reportadas a los programas de tamizaje en cáncer de mama en los últimos años.1 La finalidad de este trabajo es analizar una muestra de la rutina mamográfica de uno de los autores (ah) con registros de BI-RADS en ese intervalo (4A, 4B y 4C), utilizando los índices de calidad diagnóstica convencionales (sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo) para identificar un criterio objetivo que permita disminuir la ambigüedad del BI-RADS y la indicación de biopsias. Es importante anotar que estos resultados son específicos para esta rutina: prevalencia, metodologías (mamografía digital y ecografía) y médico radiólogo; no son extrapolables a otras situaciones.

Material y método 
Del total de estudios del año 2013, se separaron los que tenían registros BI-RADS en el intervalo 4 a 5, en estudios de mamografía exclusiva y mamografía con ecografía complementaria en una misma sesión. Todas las mamografías se realizaron en un equipo digital Hologic modelo Selenia y las ecografías, en equipo digital Toshiba modelo Aplio. Esta es nuestra muestra 1, con 130 pacientes. De estos casos, excluyendo los que tenían BI-RADS 6, se obtienen 66 registros histológicos de biopsias, conformando la muestra 2 (tabla 2). La mediana de edad es de 49 años.
Para esta muestra, se estableció un criterio diagnóstico simple de positivo (T+) o negativo (T-) para tres rangos (niveles) de BI-RADS (tabla 3).

Así es como el nivel 1 corresponde a un resultado diagnóstico positivo T+ para casos con BIRADS en el rango 4C y 5, y negativo T- para BIRADS en el rango 4B, 4A y 4. Comparando las propuestas T+ y T- con los resultados histológicos maligno (m) y benigno (b), en cada nivel, se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN)3 para cada nivel. Ello permitirá calcular valores de sensibilidad y especificidad, y elegir el nivel óptimo para estos parámetros y los VPP y VPN asociados.
Una tercera muestra, muestra 3, se definió con estudios exclusivos de ecografía de la mama que incluyeron biopsias histológicas: 48 casos. Su mediana de edad es de 45 años, levemente más joven que la muestra 2. A esta muestra se aplicó la misma metodología descrita más arriba. Su composición se muestra en la tabla 4.

Finalmente, se definió una última muestra 4, con solo los estudios de mamografía y ecografía realizados en una misma sesión. Su composición se muestra en la tabla 5. Su procesamiento fue el mismo de las anteriores.

Resultados 
En la tabla 6, se pueden observar los resultados de nuestros parámetros en la muestra 2 para cada nivel. Es importante indicar que en la muestra 2 utilizada para estos cálculos, de los 66 casos con registros histológicos, 11 eran positivos. En otras palabras, la prevalencia de malignidad en esta muestra es del 16,7%.

Los resultados de nuestra muestra 3 de ecografías, para cada nivel, se ilustran en la tabla 7. Esta muestra registra una prevalencia de malignidad del 14,6%, muy similar a la de la muestra 2.

En la tabla 8, se observan estos mismos resultados para la muestra 4: estudios de mamografía y ecografía en una misma sesión.

Conclusiones 
De la definición aritmética de la sensibilidad y especificidad es claro que estas no dependen de la prevalencia de la malignidad en la muestra. Los valores predictivos sí dependen de la prevalencia. Recordemos que el valor predictivo mide la certeza con que un diagnóstico T+ o T- corresponde a sus valores T+ y T- verdaderos (histología). En otras palabras, estima la calidad global del diagnóstico: la modalidad tecnológica (mamografía, ecografía) y el criterio del radiólogo en un entorno demográfico particular definido por la prevalencia. Nuestros pacientes son en gran parte derivados por el grupo de médicos del centro oncológico de nuestra Clínica. Ello explica la alta prevalencia de nuestras muestras.
La tabla 9 y las figuras 1 y 2 resumen los resultados más relevantes de este estudio.

Las figuras 1 y 2 muestran en forma comparativa los valores predictivos de las tres muestras según los tres niveles de corte elegidos para definir malignidad T+. Es esencial indicar que en las tres muestras los pacientes no son los mismos en su totalidad; la muestra 4 está incluida en la muestra 2. Sin embargo, con excepción de la muestra 2, los números de casos son similares y, más importante, las tres prevalencias son similares. De estos resultados, es clara la ambigüedad diagnóstica de la escala BI-RADS al compararla con el criterio binario simple T+ y T-.
Es evidente concluir de estas figuras que los VPP y VPN de nuestro radiólogo, en su contexto clínico de alta prevalencia, son superiores para el nivel 1. Esto era esperable, pues el nivel 1 es el de mayor definición diagnóstica según la escala BI-RADS. Además, su comportamiento es de mayor relevancia en la muestra 3, donde la modalidad tecnológica está restringida a la ecografía. Es interesante observar que la inclusión de la ecografía en la muestra 2 mejora el VPP del nivel 1 con respecto al nivel 2, en la misma muestra. En los niveles 1 y 2, la ecografía mantiene sus altos valores tanto en VPP y VPN. En el nivel 3, la ecografía solo es relevante en 

el VPN. La importancia de la ecografía en nuestros resultados es coherente con publicaciones de los últimos años4,5 que confirman el impacto complementario de la ecografía mamaria a la mamografía. El desarrollo tecnológico de la ecografía (transductores multifrecuencia, captura de ecos con frecuencias armónicas y software en procesamiento de la imagen) en los últimos años5 ha sido técnico y clínicamente significativo, incluso superando el desarrollo en mamografía. Es fundamental insistir en lo mencionado en antecedentes respecto a que estos resultados son específicos a nuestra rutina clínica: prevalencias, metodología y experiencia de nuestro radiólogo. 

Referencias

1. PHA of Canada. Canadian Cancer Statistics, 2012.
2. American College of Radiology. The ACR breast imaging reporting and data system (BI-RADS). 4th ed. 2003.
3. Campbell MJ, Machine D, Walters SJ. Medical statistics. 4th ed. John Wiley & Sons; 2007.
4. Hooley RJ, Greenberg KL, Stackhouse RM, Geisel JL, Butler RS, Philpotts LE. Screening US in patients with mammographically dense breasts: initial experience with Connecticut Public Act 09-41. Radiology 2012;265(1):59-69.
5. Price ER, Hargreaves J, Lipson JA, Sickles EA, Brenner RJ, Lindfors KK, et al. The California breast density information group: a collaborative response to the issues of breast density, breast cancer risk, and breast density notification legislation. Radiology 2013;269(3):887-92.
6. Azhari H. Basis of medical ultrasound for engineers. John Wiley & Sons; 2010.