Hematomas retroperitoneales.

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2014-Número:1

Investigación General

Hematomas retroperitoneales.

Lozada Alfonso Camargo Ángela Rodriguez Miguel

Imágenes Diagnósticas Hematoma Retroperitoneal Radiología

Resumen

Los hematomas retroperitoneales son colecciones sanguíneas que ocupan los espacios retroperitoneales (pararrenal anterior, posterior y perirrenal); su frecuencia oscila entre el 3,5 y 5% de las urgencias abdominales y tienen diferentes tipos de presentación que pueden dificultar el diagnóstico clínico, por lo que se hace necesario una buena correlación entre la sospecha clínica y los hallazgos en imágenes.

Introducción

Los hematomas retroperitoneales son colecciones sanguíneas que ocupan los espacios retroperitoneales (pararrenal anterior, posterior y perirrenal); su frecuencia oscila entre el 3,5 y 5% de las urgencias abdominales y tienen diferentes tipos de presentación que pueden dificultar el diagnóstico clínico, por lo que se hace necesario una buena correlación entre la sospecha clínica y los hallazgos en imágenes. Desde el punto de vista clínico, se ha descrito la tríada de Lenk, que sugiere el diagnóstico del hematoma retroperitoneal espontáneo, consistente en dolor abdominal agudo, masa en flanco y choque hipovolémico. Dependiendo de su etiología y del estado hemodinámico del paciente, su manejo puede ser conservador, con líquidos endovenosos si el sangrado se autolimita, y, en los casos en que se presenta descompensación hemodinámica, las opciones son quirúrgicas y endovasculares. Dentro de las causas de estos hematomas, podemos encontrar: aneurisma aórtico abdominal, anticoagulación, trauma renal (incluyendo complicaciones por biopsia o nefrostomía) y secundarios a masas renales. A continuación, se presentan algunos casos de hematomas retroperitoneales de distintas etiologías.

Caso 1
Paciente femenina de 76 años con antecedente de hipertensión arterial y diabetes, quien tuvo un incremento significativo de proteinuria en un período de tres meses, motivo por el cual se le practicó biopsia renal percutánea. Posterior a dicho procedimiento, presentó sangrado activo y gran hematoma retroperitoneal con compromiso hemodinámico que requirió manejo con embolización supraselectiva de la arteria polar inferior (figuras 1A, 1B, 1C, 2 y 3).

Biopsia renal y sus complicaciones
La biopsia renal percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en tomar un pequeño fragmento del riñón con una aguja especial tipo tru-cut guiada por medio de imágenes diagnósticas (ecografía), que se viene practicando por cerca de 50 años, con el único objetivo de visualizar el trayecto de la aguja y –como en todos los procedimientos guiados por imágenes– asegurar el sitio de punción (polo inferior del riñón) y evitar falsos trayectos; por lo tanto, las complicaciones son menores del 1% en los casos reportados.
La técnica ha demostrado gran eficacia con un rendimiento diagnóstico histopatológico cercano al 98% con relación directa entre el calibre de la aguja y la muestra, siendo a mayor calibre mejor el rendimiento e inversamente proporcional a las complicaciones. El índice de complicaciones es muy bajo y lo hace un procedimiento seguro.
En una de las series más grandes, de 750 pacientes en un período de 20 años entre 1983 a 2002, tuvieron una frecuencia de complicaciones del 13%, de las cuales el 6,6% fueron menores y el 6,6% fueron mayores de estas últimas; un paciente falleció como consecuencia directa del procedimiento, equivalente al 0,1%. En este estudio, se comprobó que la incidencia de complicaciones tuvo una mayor frecuencia en pacientes con una función renal alterada que presentaban creatinina sérica mayor o igual a 5,0 mg/dl, siendo 2,3 veces mayor de lo esperado. En pacientes con períodos cortos de observación posbiopsia menores a ocho horas, la tasa de complicaciones aumentó en cerca al 33%. Por esta razón, el procedimiento es catalogado como ambulatorio y, con las técnicas actuales, se tiende a tener un período de observación cercano o mayor a ocho horas, lo que mejora los estándares de costo-efectividad.
Los avances técnicos, como mejor resolución de los equipos de ultrasonido y disminución en el calibre de las agujas con mecanismos automáticos, han reducido la tasa de complicaciones en la actualidad. Las complicaciones se dividen en menores y mayores: las menores son hematuria macroscópica que cede espontáneamente y hematomas subcapsulares con sintomatología de dolor que no necesitan intervención. Ambas pueden ser concomitantes. Las complicaciones mayores son las mismas en gran proporción con repercusión hemodinámica dolor, choque y la presencia de fístulas arteriovenosas, obstrucción y falla renal aguda. Estas complicaciones suelen requerir intervenciones endovasculares o quirúrgicas.

Caso 2 
Paciente de sexo femenino, de 45 años, con cuadro clínico de una hora de dolor abdominal de inicio súbito en el flanco izquierdo asociado a náuseas, sin otra sintomatología asociada ni antecedentes relevantes para el cuadro actual. Al examen físico de ingreso se encuentra paciente en regular estado general, con palidez mucocutánea y signos de deshidratación, taquicárdica, con tensión arterial de 100/60. Al examen físico inicial se encontró abdomen distendido, doloroso a la palpación del hemiabdomen izquierdo con signos de irritación peritoneal, sólo; se realizó ecografía abdominal, en la que se encontró colección perirrenal izquierda, por lo que se realiza tomografía abdominal contrastada, que documentó un gran hematoma perirrenal izquierdo con imagen sugestiva de masa localizada hacia el polo superior (figuras 4 y 5). Dada la clínica de la paciente y los hallazgos imaginológicos, se lleva a salas de cirugía, donde se encuentra gran hematoma retroperitoneal perirrenal izquierdo de aproximadamente 1.000 cc, con área de sangrado activo hacia el polo superior, donde parece localizarse lesión neoplásica, por lo que se llevó a cabo nefrectomía izquierda. La paciente presentó evolución posoperatoria satisfactoria y el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica documentó la presencia de un angiomiolipoma (figuras 6A, 6B y 7).

Síndrome de Wünderlich
En el año de 1856, el Dr. Carl Reinhold August Wunderlich describió el sangrado retroperitoneal espontáneo perirrenal no traumático. Su etiología se puede dividir en tumoral y no tumoral. Dentro de los primeros, los carcinomas de células renales y los angiomiolipomas son los causantes de cerca del 80% de los casos, y, en los no tumorales: anticoagulación, poliarteritis nodosa, aneurismas de arterias renales, displasia fibromuscular, malformaciones arteriovenosas, discrasias sanguíneas, quistes renales, entre otros.
El angiomiolipoma es el tumor mesenquimal benigno renal más frecuente y está compuesto por tejido adiposo maduro, vasos sanguíneos dismórficos y músculo liso. Corresponde aproximadamente al 1% de todos los tumores renales resecados quirúrgicamente. Puede presentarse esporádicamente (50-70%) como una lesión solitaria entre la cuarta y sexta década de la vida o asociado a esclerosis tuberosa (30- 50%), manifestándose como masas múltiples con grasa macroscópica en ambos riñones, y, en estos casos, se presenta en edades más tempranas entre la tercera y cuarta década de la vida. Aproximadamente el 25% de los angiomiolipomas se pueden manifestar con ruptura espontánea y hemorragia, las cuales se presentan usualmente en lesiones mayores de 4 cm, en el interior de las que se pueden encontrar aneurismas intralesionales mayores de 5 mm. 

Caso 3
Caso 3 Paciente femenina de 64 años con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento que consultó por cuadro clínico de un mes de evolución de varios episodios sincopales, asociado a deterioro de la clase funcional, disnea y dolor torácico. Por la presentación del cuadro clínico y los estudios paraclínicos, se consideró de alta probabilidad para tromboembolismo pulmonar, por lo que se decidió realizar angio-TC de tórax, que documentó múltiples defectos de llenamiento en arterias centrales y en vasos segmentarios, así que se le inició manejo anticoagulante. Una semana después del inicio de la anticoagulación, se obtuvieron niveles terapéuticos de INR.

Luego del incremento de la dosis de warfarina, además de enoxaparina, para lograr una anticoagulación satisfactoria, la paciente presento dolor abdominal y se documentó disminución de la hemoglobina en 1,5 g, por lo que se realizó ecografía y angio-TC abdominal, encontrando dos grandes colecciones retroperitoneales (figuras 8A, 8B y 8C), la mayor de ellas de aproximadamente 17 cm de diámetro mayor, las cuales presentaban signos de sangrado reciente. Dados los hallazgos y el estado clínico de la paciente, se llevó a cabo drenaje percutáneo de dichas colecciones, con evolución satisfactoria posterior a dicho procedimiento, por lo que se continuó manejo médico expectante.

Anticoagulación
Los pacientes anticoagulados presentan un riesgo de sangrado por año del 0,2% al 6,6%, en las diferentes series. Dicho riesgo puede variar según el tipo de medicación, el contexto clínico y de factores asociados que de por sí favorecen que se presente esta complicación, dentro de los que vale la pena mencionar los pacientes que presentan edad avanzada e insuficiencia renal crónica, ya que en ellos los medicamentos como la enoxaparina, que normalmente tiene excreción renal, la hemodiálisis no logra adecuadamente su remoción sanguínea, lo que condiciona su acumulación, favoreciendo la aparición de sangrado.

Caso 4
Paciente masculino de 88 años con antecedente de aneurisma de aorta abdominal, manejado con endoprótesis aórtica infrarrenal en 2011. Ingresa al servicio de urgencias de nuestra institución por dolor abdominal difuso que empeora progresivamente, asociado a diaforesis y náuseas. Al examen físico, se encuentra un paciente en mal estado general, hipotenso, taquicárdico, con masa abdominal pulsátil en mesogastrio y disminución de pulsos femoral y pedio izquierdos. Se realiza angio-TC aórtica, que evidencia aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal roto, no contenido, con fractura de la extensión izquierda de la endoprótesis (figuras 9, 10 y 11).

Posteriormente, es intervenido quirúrgicamente confirmando los hallazgos de la angio-TC (figura 12). Durante el procedimiento, se evidencia sangrado del anclaje superior, por lo cual se decide retiro de la prótesis proximal y el cierre de los ostiums de las dos arterias ilíacas. Se realiza drenaje de hematoma retroperitoneal y colocación de nueva prótesis bifurcada más empaquetamiento. 


Se estima sangrado de 4.000 cc, se reanima en salas de cirugía con 5.000 cc de cristaloides y se envía a UCI en condición crítica para continuar reanimación, monitoreo y vigilancia. Durante su posoperatorio inmediato, el paciente presenta coagulopatía de consumo, continuando en estado crítico, sin respuesta a los diferentes manejos instaurados, por lo que fallece.
Se presenta otro caso de un paciente masculino de 80 años, quien presentó cuadro clínico de dolor abdominal irradiado a la región lumbar, en el que se documentó una complicación tardía con endoleak tipo IV y hematoma retroperitoneal secundario (figuras 13, 14 y 15).

Endoprótesis aórtica (‘endo vascular aneurysm repair’, EVAR)
Dentro de los hematomas retroperitoneales, la patología aórtica ocupa un porcentaje importante, los aneurismas de aorta abdominal afectan al 2,5% de la población mayor de 60 años, con una proporción mayor para el sexo masculino en relación 4:1.
Los AAA son causados por un debilitamiento de la capa muscular de la pared del vaso, que genera dilatación aneurismática por insuficiencia de la pared; esta es la razón más frecuente de aortas arterioescleróticas, siendo menos usuales las de origen infeccioso.
Si el diámetro de la aorta excede los 3 cm, se habla de AAA, y se sigue mediante imágenes (angio-TC, Doppler color). Se considera quirúrgico a partir de los 5,5 cm de diámetro y en inminencia de ruptura, y, por lo tanto, una urgencia quirúrgica a partir de los 6,5 cm de diámetro.
Se puede reparar mediante cirugía abierta con reportes de frecuencia de mortalidad entre el 1,4% y 6,5% en cirugía electiva, sin embargo, cuando hay comorbilidad importante, como enfermedad cardiovascular o pulmonar severa o trastornos renales, la frecuencia de mortalidad asciende considerablemente, siendo del 5,7% al 31%. Para atenuar las complicaciones a estos pacientes, se crearon intervenciones menos invasivas y así, en 1969, Dotter introduce el concepto de una prótesis estén endoluminal; muchos estudios se hicieron con diferentes variedades de stent-graft en animales antes de ser usados en humanos. En 1991, Parodi y colaboradores reportaron una serie de casos de prótesis no bifurcadadas transfemorales para corrección de aneurisma de aorta abdominal, pero en estas series las prótesis no incluían la bifurcación o las ilíacas. En 1994, Scott y Chuter colocaron satisfactoriamente stent-grafts bifurcados diseñados por Chuter y colaboradores en seis pacientes.
Hay muchas razones por las que la angio-TC se considera como el estudio ideal para el análisis de los aneurismas abdominales y el seguimiento de los reparos con endoprótesis, entre otras por la evaluación de las estructuras adyacentes, clara visualización y relación de las arterias tortuosas, hematomas, disecciones y rupturas. Con los diferentes métodos de reconstrucción, las prótesis son muy representativas en las adquisiciones obtenidas y, lo más importante, es un estudio muy rápido que demora menos de un minuto en tiempo efectivo de su toma.
El protocolo de TC se hace sin preparación abdominal, con medio de contraste IV yodado en fase arterial, fase tardía y con test de contraste en la aorta abdominal a la altura de las renales, aproximadamente 120 cc a inyección de 4 ml/s. Tiene algunas desventajas, como alta dosis de radiación, nefrotoxicidad y costo; por esto, vale la pena utilizar métodos de imagen como el análisis por eco Doppler y la radiografía convencional como otro método de imagen de seguimiento de acuerdo con la necesidad del paciente, en especial en Doppler color, donde se ha demostrado buen resultado en seguimiento de aneurismas estables. En la actualidad, se trabaja en protocolos TC de muy buena calidad, con la menor dosis de radiación posible.
Las complicaciones de la EVAR pueden ser: trombosis de algún miembro, migración de la endoprótesis, infección de la endoprótesis, fístulas duodenales, endoleak, ruptura aórtica. Lo más frecuente es el endoleak, llegando al 15% de las complicaciones tardías (entre un mes y varios años posprocedimiento), superado únicamente por la nefropatía crónica, en la que es muy posible que el uso del medio de contraste reiterado tenga algún efecto, lo cual es relevante porque se ha visto que las reintervenciones son mayores en pacientes con nefropatía.
Todos los estudios de imagen de EVAR deben dar información acerca del aneurisma (en diámetro y volumen), la integridad del estén, la migración, la permeabilidad del estén distal (de los miembros) y el endoleak (presencia y clasificación).
Las guías europeas de 2012 creadas por la Sociedad Vascular de Cirugía, la Sociedad Europea de Cirugía Vascular, la Sociedad Internacional de Radiología y las Sociedades Europeas de Radiología Cardiovascular e Intervencionismo recomiendan que, en la evaluación después de EVAR, se debe analizar la detección y caracterización de los endoleaks, la revisión del saco aneurismático (tratando de aproximar el volumen contenido), la detección de los cambios mecánicos del estén (migración, angulación o fractura) y hacer seguimiento por imagen.
Los hallazgos pueden demostrar presencia de medio de contraste en la periferia del saco del aneurisma entre la prótesis y la pared (endoleaks), algunas no dependientes del injerto, debido a llenado por ramos colaterales (arterias mesentéricas o lumbares en la mayoría de los casos) o por fugas relacionadas con la prótesis, a la altura de la bifurcación por angulación o desplazamiento del segmento proximal o distal, o por condiciones del material protésico. Es así como los endoleaks se clasifican en cinco grupos con algunas subdivisiones (tabla 1 y figura 16).
Entre 0 y 30 días posteriores al procedimiento, se ha visto que se presentan los endoleaks tipo I y II, con incidencia del 3,5 al 14,0%, respectivamente, y posterior a los 30 días, se presentan de cualquier variedad, siendo mayor la proporción de endoleaks tipo I y II con estadísticas similares, encontrando concomitancia entre los endoleaks tipo I y tipo III en el 0,4% de los casos (eurostar experience), y en esta asociación el riesgo de ruptura es 10 veces mayor que el endoleak tipo II. Pero el endoleak tipo II es la causa más frecuente de ensanchamiento del saco pos-EVAR.




Se debe hacer seguimiento de las EVAR, de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Vale la pena potenciar los seguimientos con eco Doppler, con el fin de disminuir las dosis de radiación y el riesgo de nefropatía. Además, es muy importante apuntar a diagnosticar endoleaks tipo I y III, por el riesgo de ruptura, y sospechar endoleak tipo II cuando hay ensanchamiento del saco aneurismático. 

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