Guía de manejo de dolor abdominal en la Clínica del Country.

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2012-Número:1

Investigación General

Guía de manejo de dolor abdominal en la Clínica del Country.

Ospina Londoño Jorge

Cirugía General Dolor Abdominal Guía de práctica clínica

Resumen

Facilitar la orientación clínica y el empleo de los estudios paraclínicos de los pacientes que se presentan en la consulta del Servicio de Urgencias de adultos de la Clínica del Country con dolor abdominal.

Introducción

1. Objetivo 
Facilitar la orientación clínica y el empleo de los estudios paraclínicos de los pacientes que se presentan en la consulta del Servicio de Urgencias de adultos de la Clínica del Country con dolor abdominal. Su seguimiento cuidadoso facilita el diagnóstico, racionaliza el empleo de los recursos y minimiza la posibilidad del error médico.

2. Alcance 
Personal asistencial que labora en el Servicio de Urgencias de la Clínica del Country.

3. Definiciones 
Abdomen agudo: proceso patológico intraabdominal de inicio reciente que cursa con dolor, repercusión sistémica variable y que requiere un diagnóstico ágil y oportuno, y, en muchos casos, tratamiento quirúrgico. Peritonitis: es la inflamación aguda o crónica del peritoneo. Esta inflamación puede ser debida a bacterias, secundaria a traumatismo directo o a la acción irritativa de jugo gástrico, bilis o líquido intestinal extravasados. 
Peritonismo: conjunto de signos que simulan una peritonitis aguda, sin que exista una inflamación aguda del peritoneo.

4. Desarrollo 
Los diagnósticos diferenciales para este grupo de pacientes son múltiples y en ocasiones difíciles, motivo por el cual es necesaria la realización de una anamnesis cuidadosa y un examen físico detallado, que orienten los laboratorios e imágenes diagnósticas.

Anamnesis 
• Determine, en primer lugar, cuál es el motivo de la consulta, tratando de establecer si la enfermedad se inició con dolor abdominal, o este aparece después del comienzo de otros síntomas. Registre con precisión la cronología de los síntomas asociados al dolor abdominal.
– Evalúe cuidadosamente las características del dolor.
– Forma de aparición: súbita, gradual, lenta.
– Progresión de la intensidad del dolor.
– Migración o cambio de localización del dolor durante el curso de la enfermedad.
– Tipo de dolor y características del mismo: continuo, intermitente, cólico.
– Localización: difuso o localizado en las diferentes áreas del abdomen.
– Determine qué lo alivia o intensifica.
– Propagación del dolor: establezca si el dolor se propaga a otras áreas del cuerpo: específicamente tórax, hombros o cuello, región lumbar, genital o miembros inferiores.
• Síntomas asociados Evalúe y registre si existe: vómito, alteraciones de la función intestinal, síntomas urinarios y/o ginecológicos asociados, y, en caso positivo, su aparición en el tiempo, características y relación con el dolor.
• Antecedentes
– Registre los antecedentes médicos, cirugías previas, trauma reciente, alergias o tóxicos, empleo de medicamentos y la hora de la última comida. Registre la fecha en la cual estos antecedentes se presentaron, en particular los quirúrgicos abdominales.
– Interrogue sobre el empleo de analgésicos o tratamientos previos a la consulta.
– Determine si existen eventos previos de dolor, similares al actual.
– En las mujeres fértiles (última menstruación, características del sangrado menstrual, gestaciones previas, empleo de métodos anticonceptivos).

Examen físico 
• Evaluación general
– Determine la intensidad del dolor durante la consulta.
– Precise el estado de hidratación del paciente.
– Examine el color de las mucosas y las escleras. 

• Signos vitales
– Tensión arterial
–  Frecuencia cardíaca
– Frecuencia respiratoria
– Temperatura
– Intensidad del dolor 

• Examen general
– Cuello
– Tórax
– Dorso
– Regiones inguinales
– Genitales externos
– Extremidades
– Pulsos periféricos 

• Examen abdominal
– Inspección
– Auscultación
– Percusión
– Palpación 

• Determine la presencia de signos específicos anormales: Murphy, Rovsing, Blumberg, etc.
• Examen genital y tacto rectal
– Mujeres en edad fértil.
– Anormalidades menstruales.
– Mujeres con factores de riesgo para EPI.
– Cuadros sugestivos de obstrucción intestinal.
Recuerde: dolor abdominal en estudio no es un diagnóstico.

Paraclínicos 
• Cuadro hemático y parcial de orina
– En todos los casos 

• Beta-HCG
– Mujeres en edad fértil con dolor pélvico.
– Cuando existen anormalidades menstruales asociadas.
– Cuando haya factores de riesgo para embarazo ectópico. 

• Creatinina
– Cuando haya antecedente de enfermedad renal o se presuma la necesidad de realizar una TAC. 

• Perfil hepático (transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas)
– En presencia de ictericia clínica.
– Cuando haya enfermedad obstructiva biliar.
– Cuando se confirme sospecha de litiasis vesicular por imágenes. 

• Amilasa pancrática
– Cuando se confirme sospecha de litiasis vesicular por imágenes.
– Dolor epigástrico de intensidad mayor con sospecha de pancreatitis. 

• Electrolitos – Cuando se documenten pérdidas anormales.
– Antecedente de enfermedad renal previa.
– Confirmación de obstrucción intestinal y/o íleo. 

• Electorcardiograma Pacientes con factores de riesgo y sospecha de etiología coronaria, principalmente en paciente con dolor en la parte superior del abdomen.

Imágenes diagnósticas 
• Radiografía tórax  Defensa abdominal generalizada (abdomen en tabla), solicitarlo en posición vertical.
• Radiografía simple del abdomen Sospecha de obstrucción intestinal.
• Ecografía específica para la zona en estudio según sospecha clínica.
• Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio: ecografía hepatobiliar.
• Dolor en hemiabdomen inferior en mujeres: ecografía pélvica Es importante tener en cuenta que para los hombres con dolor abdominal y sospecha de apendicitis, la ecografía no se indica en la presente guía, y se debe solicitar interconsulta al cirujano general.
• Tomografía axial computarizada (TAC) Debe ser solicitada por el cirujano de turno en el Servicio de Urgencias, según su criterio y después de evaluar al paciente, nunca debe ser solicitada telefónicamente.

Interconsultas
• Cirugía general
– Abdomen agudo.
– Reingresos.
– Cuando hay compromiso del estado general del paciente.
– Cuando se sospeche patología quirúrgica.
– Siempre que existan dudas sobre la orientación clínica del caso. 

• Urología
– Sospecha de urolitiasis clínica.
– Cuando exista hematuria asociada.

• Ginecología
– Cuando existan alteraciones menstruales asociadas.
– Antecedente de parto reciente.
– Cuando existan factores de riesgo para EPI.
– Cuando existan factores de riesgo o sospecha de embarazo ectópico.
– Ante la presencia de masas anexiales.
– Cuando exista elevación de la Beta–HCG.
– Cuando haya anormalidades de la ecografía pélvica sugestivas de enfermedad ginecológica.

Manejo médico 
Uso de analgésicos
Como principio general, el uso de analgésicos en el dolor abdominal en nuestro servicio debe evitarse hasta tanto no se tenga un diagnóstico y/o se haya tenido la valoración del especialista, sobre todo teniendo en cuenta que la oportunidad de respuesta del especialista en cirugía debe ser inferior a 30 minutos. 
• Uso de antibióticos 
La aplicación de antibióticos solo se iniciara cuando se haya confirmado un cuadro infeccioso bacteriano o se haya definido por completo una decisión quirúrgica, y se hará acorde con los protocolos, bien de profilaxis o de terapéutica, dictados por el comité de infecciones. 
• Seguimiento ambulatorio y controles 
El seguimiento clínico ambulatorio y los controles son recomendados en todos los pacientes que hayan sido dados de alta, especialmente cuando no se ha logrado tener un diagnóstico preciso confirmado. Tales controles pueden ser realizados en el Servicio de Urgencias o recomendar una consulta temprana con un especialista en consulta externa.
• Signos de alerta 
Todo paciente que egrese del servicio debe ser advertido de los signos de alerta que indican agravamiento de su condición y que deban motivar una nueva consulta al Servicio de Urgencias. Estos deben ser consignados claramente en el formato Recomendaciones de egreso. 

Bibliografía

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