Guía de Evaluación Preoperatoria del Paciente con Hipotiroidismo.



2018-Número:1

Investigación General

Guía de Evaluación Preoperatoria del Paciente con Hipotiroidismo.

Álvarez Dueñas Esperanza Leal Ruiz Douglas

Anestesia Hípotiroidismo Guía de práctica clínica

Resumen

La enfermedad de la tiroides es un trastorno común, cuya prevalencia es mayor en mujeres y al aumentar la edad. En un estudio transversal, la proporción de sujetos con una hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Introducción

La enfermedad de tiroides es común y tiene una prevalencia mayor en mujeres y al aumentar la edad. En un estudio transversal, la proporción de sujetos con hormona estimulante de la tiroides (TSH) elevada aumentó con la edad y osciló entre el 4 % y el 21 % en mujeres, y entre el 3 % y el 16 % en hombres. Esto sugiere que un número significativo de pacientes que se someten a cirugía pueden tener enfermedad tiroidea concomitante. Por otra parte, los pacientes que están gravemente enfermos a menudo tienen pruebas de la función tiroidea anormales que pueden o no ser clínicamente significativos. Estos pacientes deben ser diferenciados de aquellos que tienen disfunción tiroidea clínicamente significativa. Cabe señalar, que la mayoría de los pacientes que están bien compensados de su enfermedad tiroidea no necesitan consideración especial antes de la cirugía; luego, la mayor parte de la discusión se aplica a los pacientes que tienen un trastorno tiroideo recién diagnosticado previo a una cirugía.

EVALUACIÓN PERIOPERATORIA
Función tiroidea en paciente hospitalizado o gravemente enfermo.
La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen niveles bajos de hormona tiroidea (T3, T4, y TSH). Además, anomalías en la concentración de T3 se han observado en pacientes sometidos a cirugía electiva o de emergencia, independiente del tipo de anestesia. En general, la función tiroidea no debe evaluarse en pacientes gravemente enfermos, a menos que exista una fuerte sospecha de disfunción tiroidea. Cuando se sospecha, la medición de los valores de TSH por sí sola no es apropiada; debe medirse además T4 total, T4 libre y T3 para la evaluación de la función tiroidea.

¿Es la medición de TSH preoperatoria necesaria?
A pesar de la prevalencia relativamente alta de la enfermedad tiroidea en la población general, se cree que no hay necesidad de detectar enfermedad tiroidea durante la consulta preanestésica; a menos, de que la historia y examen físico sean indicativos de enfermedad tiroidea activa, en estos casos es necesario el diagnóstico pues este puede tener efectos sobre el manejo perioperatorio.

El hipotiroidismo afecta a muchos sistemas corporales que podrían influir en el resultado perioperatorio:
• El hipometabolismo sistémico asociado con hipotiroidismo resulta en una disminución del gasto cardíaco por la reducción de la frecuencia cardiaca y la contractilidad.
• La hipoventilación se produce debido a la debilidad de los músculos respiratorios y a la reducción de la respuesta pulmonar frente a la hipoxia e hipercapnia.
• Disminución de la motilidad intestinal que resulta en estreñimiento.
• Anormalidades metabólicas que incluyen: hiponatremia, debido a una reducción en el aclaramiento de agua libre; aumento reversible de la creatinina sérica; reducción del aclaramiento de algunos medicamentos (antiepilépticos, anticoagulantes, hipnóticos y opioides entre otros), y aclaramiento reducido de factores de coagulación dependientes de vitamina K. Estos trastornos en el metabolismo se pueden traducir en requerimientos de warfarina más altos durante el hipotiroidismo y una caída de los requisitos durante el tratamiento con hormona tiroidea.
• Disminución de la masa de glóbulos rojos y anemia normocítica normocrómica.

Los resultados quirúrgicos.
No existen estudios aleatorizados que muestren los resultados quirúrgicos en pacientes con hipotiroidismo comparados con pacientes eutiroideos. Previos estudios de casos en la literatura de anestesia informaron de hipotensión intraoperatoria, colapso cardiovascular y una sensibilidad extrema a los opioides y anestésicos en pacientes con hipotiroidismo no diagnosticados. En algunos informes de casos, este tipo de coma se describe como una complicación postoperatoria rara en pacientes con hipotiroidismo grave no reconocido; esto representa una emergencia médica, con una alta tasa de mortalidad.
Dos estudios de cohortes retrospectivos examinaron los resultados peri y postquirúrgicos en pacientes con hipotiroidismo moderado:
• Un estudio investigó la anestesia y los resultados quirúrgicos en pacientes con hipotiroidismo (casos) versus controles. No hubo diferencias entre los grupos en la duración de la cirugía o la anestesia, la temperatura más baja y la presión arterial registrada, la necesidad de vasopresores, el tiempo para la extubación, el desequilibrio de líquidos y electrolitos, la incidencia de arritmias, la incidencia de infarto de miocardio, sepsis, necesidad de asistencia respiratoria durante el postoperatorio, complicaciones hemorrágicas, o el tiempo hasta el alta hospitalaria. Tampoco hubo diferencias entre los subgrupos de hipotiroidismo según la severidad. Los autores concluyeron que no existía evidencia para justificar el aplazamiento de la cirugía en pacientes con hipotiroidismo leve a moderado y no se encontró evidencia suficiente para hacer recomendaciones sobre los pacientes con hipotiroidismo severo.
• El segundo estudio investigó complicaciones perioperatorias en pacientes con hipotiroidismo en comparación con controles. Los pacientes con hipotiroidismo tenían más hipotensión intraoperatoria en cirugía no cardíaca y más insuficiencia cardíaca en cirugía cardíaca. También tenían más complicaciones gastrointestinales y neuropsiquiátricas posoperatorias, y eran menos propensos a montar una fiebre con una infección. Sin embargo, no hubo diferencias en pérdida de sangre perioperatoria, duración de la hospitalización, prevalencia de arritmia perioperatoria, hipotermia, hiponatremia, recuperación anestésica, problemas de cicatrización de la herida, complicaciones pulmonares o muerte. La mayoría de los pacientes en este estudio tenía hipotiroidismo leve a moderado; sólo dos pacientes se clasificaron con hipotiroidismo severo.
• Coma, derrame pericárdico, insuficiencia cardíaca, o síntomas clínicos graves de hipotiroidismo crónico como alteración mental.
• Niveles de T4 total menor de 1,0 µg/dL o T4 libre menor de 0,5 ng/dL.
Existen pocos datos sobre los resultados quirúrgicos en pacientes con hipotiroidismo subclínico. En un estudio prospectivo que comparó los resultados postoperatorios (cirugía de revascularización coronaria) en pacientes con hipotiroidismo preoperatorio subclínico (elevación de la hormona estimulante de la tiroides [TSH] con T4 libre normal) versus pacientes eutiroideos; no hubo diferencias significativas en los eventos cardiovasculares adversos, problemas en la herida, mediastinitis, infección en la pierna o complicaciones respiratorias. Hallazgos similares fueron reportados en un estudio de resultados después de angioplastia coronaria percutánea. 

Manejo y optimización preoperatoria.
En ausencia de datos de ensayos clínicos, el tratamiento de los pacientes con hipotiroidismo diagnosticado recientemente que requieren cirugía se fundamenta en datos observacionales y en la experiencia clínica. Un enfoque de manejo se basa en la gravedad del hipotiroidismo, pero uno de los problemas es que las definiciones de hipotiroidismo leve, moderado y severo pueden ser subjetivas y variar entre los expertos. Una definición útil de hipotiroidismo severo incluye:
El resto de los pacientes con hipotiroidismo manifiesto (TSH sérica elevada, niveles bajos de T4 libre) pueden ser tratados por enfermedad moderada. El hipotiroidismo subclínico se define bioquímicamente como una concentración de T4 libre en suero normal en presencia de una elevada concentración de TSH en suero y esto es, por definición, una enfermedad leve.

RECOMENDACIONES:
• Para los pacientes con enfermedad tiroidea conocida que toman medicamentos para la tiroides, la monitorización de la función tiroidea es por lo menos una vez al año (como parte de la atención habitual). Los ajustes en la dosificación se realizan según sea necesario para mantener el eutiroidismo, el cual debe ser manejado y controlado por su médico tratante. En estos pacientes (con enfermedad de tiroides bien compensada), no son necesarias las pruebas adicionales antes de la cirugía, siempre y cuando el paciente esté en una dosis estable de medicación.
• No se aconseja posponer la cirugía en pacientes con hipotiroidismo subclínico o leve (TSH sérica elevada, T4 libre normal).11,12
• Se sugiere que los pacientes con hipotiroidismo moderado se sometan a cirugía prioritaria o de urgencia, con el conocimiento de que podrían desarrollar complicaciones perioperatorias menores. Por otro lado, se debe posponer la cirugía hasta llegar al estado eutiroideo cuando el hipotiroidismo se descubre en un paciente que está siendo evaluado para cirugía electiva.9,10
Existe falta de datos de los resultados en el periodo perioperatorio para dirigir la atención de los pacientes con hipotiroidismo grave (T4 total menor de 1,0 µg/dL o T4 libre menor de 0,5 ng/dL). En estos pacientes se debe posponer la cirugía hasta que el hipotiroidismo haya sido tratado por endocrinología. Si la cirugía es de emergencia, debe realizarse con todo el manejo de soporte hemodinámico y ventilatorio necesario, y el paciente debe ser llevado a cuidado intensivo posoperatorio y ser manejado en conjunto con endocrinología dado que no hay hormona tiroidea endovenosa en Colombia; sin embargo,  se puede usar la dosis de  de carga de 200 a 300 µg por vía intravenosa (IV) y administrar la T3  simultáneamente en una dosis de 5 a 20 µg IV, dependiendo de la edad del paciente y factores de riesgo cardíaco coexistentes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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