Experiencia Institucional En La Clínica La Colina Antes Y Después De La Implementación De Una Guía Para El Uso Racional De Sugammadex



2018-número:1

Investigación General

Experiencia Institucional En La Clínica La Colina Antes Y Después De La Implementación De Una Guía Para El Uso Racional De Sugammadex

Rodado Rómulo Sarquis Jorge Vargas Liliana

Anestesia Anestesia Endovenosa Sugammadex

Resumen

El bloqueo neuromuscular residual es un fenómeno común que se ha identificado como un factor de riesgo significativo para desenlaces postoperatorios adversos. Sugammadex

Introducción

El bloqueo neuromuscular residual es un fenómeno común que se ha identificado como un factor de riesgo significativo para desenlaces postoperatorios adversos. Sugammadex (nombre comercial Bridion®) es un agente farmacológico—Gamma Ciclodextrina Modificada—, que actúa como agente selectivo de unión a bloqueadores (Selective Relaxant Binding Agent). Forma un complejo con los bloqueadores neuromusculares rocuronio o vecuronio en plasma, y por tanto, reduce en forma predecible y calculada la cantidad de bloqueante neuromuscular disponible para unirse a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular. Esto produce una reversión del bloqueo neuromuscular inducido por el rocuronio o vecuronio. Las principales ventajas de sugammadex en comparación con agentes convencionales inhibidores de la colinesterasa son: a. Reversión rápida y completa del bloqueo neuromuscular residual. b. Por primera vez, la capacidad de revertir rápida y eficientemente niveles profundos del bloqueo neuromuscular con mínimo riesgo de reaparición del bloqueo. A pesar de la disponibilidad irrestricta de sugammadex en clínicas y hospitales de tercer y cuarto nivel, la presentación del bloqueo residual como cuadro clínico no se ha podido abolir. Sugammadex no propone la abolición de esta situación clínica, pero se constituye en una herramienta útil para su prevención. Sugammadex es un medicamento de costo relativamente alto que tiene el potencial de causar un impacto significativo en los gastos en medicamentos y por eso su uso debe controlarse. Los anestesiólogos deben reconocer que existen diferentes alternativas que pueden usarse cuando la situación clínica lo amerita.

MARCO TEÓRICO
Sugammadex es una molécula oligosacárida de la familia de las ciclodextrinas, que funciona como encapsulador específico de relajantes musculares aminoesteroideos. El descubrimiento del efecto encapsulador de estos medicamentos es resultado del trabajo del Dr. Anton Bom y colaboradores, al estudiar las moléculas de ciclodextrina como transportadoras y encapsuladoras del rocuronio. (1,2)
Las ciclodextrinas son compuestos formados por varias moléculas de glucosa cuya estructura se asemeja a la de un anillo; con una capa externa hidrofílica y una porción interna lipofílica, que tridimensionalmente adopta la forma de una rosquilla. El sugammadex es una ciclodextrina modificada diseñada para encapsular agentes relajantes musculares no despolarizantes aminoesteroideos. 

El nombre deriva de "sugar" (azúcar) y "gamma dextrina". Una vez que es administrado por vía intravenosa, el fármaco literalmente encapsula a las moléculas de rocuronio de manera irreversible, manteniendo esta acción hasta que los receptores de la acetilcolina queden libres. Como sugammadex no tiene efecto alguno sobre la enzima acetilcolinesterasa, se evitan los efectos secundarios asociados con otros productos. Se hicieron modificaciones a su estructura química para que los cuatro anillos esteroides del rocuronio pudieran acomodarse en su parte interna; con esto se logró que el complejo formado posea elevada estabilidad en una relación 1:1. 

Aunque fue inicialmente diseñada para unirse al rocuronio, los otros agentes aminoesteroideos (vecuronio y pancuronio) también son afectados por esta molécula (en mucho mas bajo nivel de afinidad).
Al tipo de fármacos como sugammadex se les conoce como "reversores" debido a que su función es revertir la acción de los bloqueadores neuromusculares. Por su innovador mecanismo de acción y relativa carencia de efectos colaterales, su inclusión en el armamentario terapéutico del anestesiólogo es valiosa.

El uso de sugammadex se ha considerado seguro, pues los estudios no clínicos muestran márgenes de seguridad muy amplios relacionados con la exposición en humanos. La presencia del relajante neuromuscular incrementa los márgenes de seguridad. Los estudios están dirigidos a pacientes susceptibles: fracturas en proceso de reparación, población pediátrica y neonatal, dosis en uso repetido, etc. En el uso clínico no hay datos que sugieran riesgo para efectos adversos en cualquier órgano blanco para todas las etapas de la vida; sin embargo, aún algunos consideran su uso en población pediátrica (menor de 2 años) y neonatal como “off label” pues no hace parte de las recomendaciones del fabricante.

MATERIALES Y MÉTODOS
Analizamos retrospectivamente el uso de sugammadex desde la apertura de la clínica basándonos en datos obtenidos del registro de la farmacia institucional y número total de cirugías,  identificando el uso de sugammadex desde abril de 2014 hasta abril de 2017. Los datos se obtuvieron de los registros en la historia clínica comparados con los cargos administrativos realizados al cierre de la misma. Se obtuvieron datos demográficos de los pacientes como edad, género, clasificación de riesgo anestésico, ambulatorios y hospitalizados. Además, grupo quirúrgico tratante, asegurador, y registro de monitorización de la relajación en el registro anestésico o en notas en la historia clínica institucional. Se compararon los datos y se encontraron los siguientes resultados:

RESULTADOS
En un registro de 15922 procedimientos quirúrgicos, se registró un consumo de 160 ampollas en 116 pacientes. El año 2016 fue el de mayor consumo: en promedio fueron empleadas 1,3 ampollas por paciente de las cuales el 62 % fueron administradas en hombres, siendo la mayoría pacientes adultos quienes recibieron esta terapia de reversión farmacológica. 

Su uso fue más frecuente en pacientes ASA 1 hospitalizados (en su mayoría para procedimientos de cirugía general) seguidos de pacientes ginecológicas. 
Los aseguradores más frecuentes fueron empresas de medicina prepagada y en segunda instancia pólizas de salud. Es de importancia aclarar que en el 80 % de los pacientes a los que se administró sugammadex, no se documentó monitorización de la relajación en el registro de anestesia y/o historia clínica.

DISCUSIÓN
Frecuentemente, la aparición de un fármaco novedoso genera curiosidad científica natural y el deseo de ser pioneros en conocer y dominar los fármacos de avanzada en nuestra práctica médica. Si a esto sumamos el caso de fármacos costosos en el acto anestésico, el tema se vuelve importante al generarse variaciones no esperadas y cambios en la facturación que pueden  alterar el costo de los “paquetes” diseñados para cada cirugía, y que son la base del funcionamiento y el cobro de la contratación actual de servicios de cirugía entre aseguradores y prestadores. El escenario médico actual no puede ignorar la necesidad del actuar dentro del marco de las buenas practicas, haciendo necesaria la  supervisión del uso de estos agentes.
Es así como el grupo de anestesiólogos de la Clínica La Colina, identificó la necesidad de generar un análisis y un mecanismo de autorregulación basado en soporte clínico y en MBE (Medicina Basada en la Evidencia). De esta forma, se produjo una revisión sobre el uso de sugammadex, su impacto en costos y su uso adecuado en la práctica actual.
El resultado: la adopción de una guía institucional con un mecanismo de implementación y un formato de soporte y seguimiento.
La guía que presentamos a continuación, brinda orientación y soporte sobre el buen uso y la racionalidad del mismo. El formato facilita el logro de tres objetivos fundamentales:

  1. Documentación y registro de uso, que permite obtener información al respecto.
  2. Soporte necesario para los actores del proceso de atención (asegurador, prestador y los procesos de garantía de calidad y auditoria externa.)
  3. Generar conciencia sobre la necesidad de monitorizar adecuadamente el bloqueo neuromuscular y usar de manera racional los fármacos.

Desde su implementación se ha observado un importante cambio en la utilización, que muestra claridad sobre el uso—sin la necesidad de una política restrictiva al respecto.

CONCLUSIONES
Sugammadex se constituye en un medicamento útil y de poco riesgo para la reversión farmacológica de la relajación neuromuscular, por lo tanto, su uso no debe ser restringido para los anestesiólogos.
Las políticas restrictivas, sin respaldo de buenas prácticas, producen la percepción de algún grado de coerción en los profesionales. Todas las medidas que cuenten con respaldo científico y soporte en MBE tienen buena aceptación entre los médicos. El uso de una guía de practica revisada y adoptada por el mismo grupo profesional produce una autorregulación natural deseable; esto se traslada a la institución en beneficios en términos médicos, científicos y económicos. En este caso, nuestra experiencia en la Clínica La Colina ha sido exitosa hasta ahora y creemos que debe ser compartida.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Bom A, Cameron K, Clark JK. Chemical chelation as a novel method of NMB reversal: discovery of Org 25969 [abstract). Eur J Anesthesiol 200l;18:99.
  2. Bom A, Bradley M, Camuron K. A novel concept of reversing neuromuscular block: chemical encapsulation of rocuronium bromide by a cyclodextrin-based synthetic-host. Angew Chemv Int Ed Engl 2002;41:266-270   
  3. Schaller S, Fink HSugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidence-based review. Core Evidence Journal Core Evidence 2013:8 57–67 Dove Press.
  4. Milne J, Ong C, Cheung K, Schauer A, Buttar S. The influence of introducing unrestricted access to Sugammadex and quantitative neuromuscular monitors on the incidence of residual neuromuscular block at a tertiary teaching hospital. An audit of ‘real-life’. Anaesth Intensive Care 2016:44;6:784 

  5. CADTH Rapid Response Reports. Sugammadex for the Reversal of Neuromuscular Blockade in Adult Patients: A Review of Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 

  6. Keating GM. Sugammadex: A Review of Neuromuscular Blockade Reversal. Drugs. 2016;76(10):1041-52. 

  7. Abad-Gurumeta A, Ripolles-Melchor J, Casans-Frances R, Espinosa A, Martinez-Hurtado E,Fernandez-Perez C, et al. A systematic review of sugammadex vs neostigmine for reversal of neuromuscular blockade. Anaesthesia. 2015;70(12):1441-52. 

  8. Brueckmann B, Sasaki N, Grobara P, Li MK, Woo T, de Bie J, et al. Effects of sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular blockade: a randomized, controlled study. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(5):743-51. 
 9. Carron M, Baratto F, Zarantonello F, Ori C. Sugammadex for reversal of neuromuscular blockade: a retrospective analysis of clinical outcomes and cost-effectiveness in a single center. Clinico Economics and outcomes research : CEOR. 2016; 8:43-52.

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