Evolución de Urgencias de Adultos en la Clínica del Country.



2018-Número:1

Investigación General

Evolución de Urgencias de Adultos en la Clínica del Country.

Quijano Barriga Ana María

Urgencias MedicinaFamiliar

Resumen

El servicio de urgencias de adultos de la Clínica del Country se ha venido renovando en los últimos 5 años con un gran proyecto de remodelación del área

Introducción

El servicio de urgencias de adultos de la Clínica del Country se ha venido en renovando en los últimos 5 años con un gran proyecto de remodelación del área física y un nuevo modelo médico. Este modelo se basa en el aumento de los médicos especialistas que brindan apoyo a los médicos generales (quienes realizan el abordaje inicial del paciente en urgencias), para que estos puedan ser más resolutivos y eficaces en la atención de los pacientes que ingresan al servicio. El propósito del siguiente artículo es describir el crecimiento en el servicio, los cambios realizados a través del tiempo y su funcionamiento actual basándonos en las estadísticas y en la labor del día a día en urgencias.

ÁREA FÍSICA 
El crecimiento del servicio de urgencias en cuanto al área física contempló espacios más amplios, y además un ambiente cálido y moderno pensado en el bienestar del paciente. Esta remodelación se dio en dos etapas, teniendo en cuenta que la segunda coincidiera con la ampliación en el momento en que se habilitó el nuevo edificio. La remodelación fue de la siguiente manera:
La sala de espera pasó de 128 metros cuadrados en el año 2014 a 168 en el año 2016. El servicio contaba con un solo consultorio del triage y actualmente hay dos espacios que se activan según la ocupación. El área de admisiones y facturación tuvo un crecimiento de 18 a 41 metros cuadrados. El número de consultorios para examen médico inicial pasó de 9 a 15, de estos, 3 están en el área de consultorios colocalizados. Los procedimientos de enfermería tienen dos espacios en el servicio, uno para consultorios generales y otro para colocalizados. El consultorio de ortopedia continúa siendo del mismo tamaño, pero se trasladó al área de consultorios colocalizados para disminuir el desplazamiento de los pacientes y poder ver un mayor volumen en menor tiempo. El espacio que estaba asignado a procedimientos menores (en el cual se podía atender a dos pacientes a la vez) fue dispuesto desde este año (2017) como área de alistamiento quirúrgico, con una capacidad para preparar a 5 pacientes que requieran trasladado a procedimiento quirúrgico ese mismo día. Existe otro consultorio exclusivo para procedimientos menores, con capacidad para un paciente.
Los pasillos para circulación tuvieron un aumento de 130 a 231 metros cuadrados y en total, el área física tuvo un crecimiento del 25 % entre el 2014 y el 2016. Adicionalmente, se les dio a los diferentes espacios un ambiente cálido y amigable; lo cual disminuye la ansiedad en los tiempos de espera durante todo el proceso de atención.

RUTA DE ATENCIÓN
El paciente ingresa a la sala de espera del servicio de urgencias donde toma un digiturno para pasar al cubículo de triage, allí se encuentra una enfermera jefe—capacitada y entrenada periódicamente—para realizar la clasificación dentro de los 5 niveles. Según su valoración, el paciente puede ser direccionado a reanimación, a un consultorio, o a la sala de espera (en donde se realiza el trámite administrativo de autorización y será atendido por un médico general en el tiempo establecido según el triage y la ocupación del servicio).
Una vez que el paciente es valorado por el médico hospitalario, que inicia un enfoque diagnóstico y un plan de tratamiento, puede ser direccionado a la sala de espera, al área de observación, de hidratación o de reanimación. En las siguientes 6 horas, según su condición, se debe definir el destino final que puede ser su domicilio, cirugía, UCI u hospitalización.
Durante la estadía en el servicio de urgencias, al paciente se le realizan todos los procedimientos ordenados por el médico y se toman los exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas con los cuales será valorado por un especialista—quien define la ruta final.
Dentro de la ruta no solo está involucrado el cuerpo médico sino un equipo multidisciplinario integrado por el personal de seguridad, administrativo, de atención al paciente, enfermería, camilleros, hotelería e imágenes diagnósticas; todos ellos trabajan en equipo para asegurar que la atención del paciente sea integral y se conserve la esencia de la clínica: respeto, amabilidad y calidez en todos los eslabones de la atención.

ÁREA DE ALISTAMIENTO QUIRÚRGICO
Siguiendo con la ruta, cuando el paciente se confirma como candidato para cirugía, se inicia el trámite administrativo y se ubica en el área de alistamiento quirúrgico; esta es una zona exclusiva para estos pacientes, donde se les asegura la preparación completa que incluye medicamentos, cambio de ropa a bata de cirugía, antibiótico prequirúrgico, valoración por anestesia, entre otros. Esto ha hecho que la atención de estos pacientes sea más segura y oportuna, además de optimizar el espacio de las otras áreas de observación.
Como se puede ver en la Figura 1, en esta área se atiende un promedio de 70 pacientes mensuales quienes fluyen durante el día optimizando los espacios. Hay algunas excepciones como los pacientes adultos mayores con limitación funcional severa o con necesidad de aislamiento.

TRIAGE
Históricamente, se usaba el triage de tres niveles en el que “rojo” indicaba un paciente crítico que debía ser visto inmediatamente, “amarillo” correspondía al paciente prioritario que debía ser visto antes de media hora, y “verde” identificaba al paciente de menor complejidad, el cual se atendía según el orden de llegada y según la ocupación del servicio. En el año 2015, a partir de la resolución 5596 del mismo año (en la que desde el 24 de junio del 2016 se debía instaurar el triage de 5 niveles), la clínica inició un proyecto en el cual se incluyó el cumplimiento de esta normatividad y además el plan de descongestionamiento del servicio de urgencias de adultos.
A partir de ese momento se inició la búsqueda en la literatura y la referenciación en diferentes instituciones donde ya se manejaba esta clasificación. De esta forma (a partir de la búsqueda y de la necesidad propia de la clínica) se llegó al triage de 5 niveles que se implementó desde el 1 de junio de 2016. Esta herramienta hace que la clasificación sea más precisa. según la condición individual, y que los tiempos de espera no pongan en riesgo su salud.
-Triage 1: Inminente peligro de muerte, el paciente debe ser atendido de inmediato. Estos pacientes son ingresados al área de reanimación.
-Triage 2: Compromiso del estado general del paciente, pero este puede esperar un corto tiempo (hasta 30 minutos). Estos pacientes son trasladados a consultorio o área de reanimación según sea el caso.
-Triage 3: La atención del paciente debe ser antes de 60 minutos (según su condición) y puede esperar en sala de espera. 
-Triage 4 y 5: Considera una condición de salud menos grave y la atención puede esperar según la ocupación del servicio. Sin riesgo de deteriorar el pronóstico del paciente y teniendo como meta institucional un tiempo máximo de espera de 90 minutos para el triage 4 y 120 minutos para el triage 5. Adicionalmente, si por la ocupación del servicio los tiempos de espera sobrepasan el estándar, se hace revaloración y reclasificación en el cubículo del segundo triage.
A continuación, en las Figuras 2-5, se muestra el porcentaje de pacientes atendidos antes del tiempo esperado en cada nivel de triage. En estas se evidencia el cumplimiento de las metas institucionales previamente descritas.

De acuerdo con cumplimiento evidenciado, el proyecto para el año 2018 busca ser más ambicioso y disminuir el tiempo esperado en cada una de las metas. Así, garantizar un menor tiempo de espera en los pacientes de menor complejidad gracias al funcionamiento más eficiente y ajustado de los consultorios colocalizados.

CONSULTORIOS COLOCALIZADOS
Junto con el proyecto del cambio de triage, se ajustó el plan de descongestionamiento en el que el objetivo principal fue la disminución del tiempo de espera de los pacientes de baja complejidad (con los de alta complejidad siempre se ha cumplido la meta). De ahí surgió la idea de los consultorios colocalizados (ubicados en la misma planta del servicio), que consiste en llevar bloques de pacientes con triage 4 y 5 a una sala de espera diferente donde son atendidos y se les hacen los procedimientos ordenados por el médico tratante hasta su salida final.
En esta área se atiende aproximadamente al 25 % de la totalidad de los pacientes, y en un año de funcionamiento se ha visto una reducción significativa en los tiempos de espera.
En la Figura 6, se puede ver cómo el número de pacientes/mes asignados a esta área va en aumento, esto asegura una atención con mejor oportunidad para los pacientes de baja complejidad. 

PLANTA MÉDICA
El servicio cuenta con una planta de 42 médicos generales (encargados del enfoque inicial del paciente) que son apoyados por médicos especialistas; y con internistas que están a cargo directo del área de observación las 24 horas del día.
El médico cirujano es el jefe de turno y representa la máxima autoridad del servicio (e inclusive de la clínica) en horas de la noche; durante el día está a cargo del área de hidratación. El especialista en medicina de emergencias, además de estar a cargo del área de reanimación, es parte del equipo de especialistas que contribuye al funcionamiento día a día mediante la justificación de ayudas diagnosticas de alta complejidad y el apoyo a los médicos generales en sus dudas.
La ortopedia es una especialidad semipresencial, todos trauma articular adicional al trauma mayor debe ser valorado por esta especialidad. El resto de las especialidades médico‑quirúrgicas son de disponibilidad y los especialistas deben atender al llamado y presentarse al servicio de urgencias en los tiempos establecidos, teniendo en cuenta que los especialistas presenciales son quienes atienden la urgencia vital y estabilizan al paciente.
El área administrativa está compuesta por un jefe, un coordinador médico y uno de enfermería, una secretaria y un asesor del departamento de calidad para el servicio.
A partir del 1 de agosto del año 2018 empezó el proyecto de cambio del esquema hacia la medicina especializada (en su mayoria). Para esto, se cuenta con 16 médicos familiares durante el dia y 10 en la noche,  quienes hacen el abordaje inicial del paciente de triage 3, 4, 5. Por otra parte, se cuenta con 7 emergenciólogos para dar cubrimiento a uno de estos especialistas las 24 horas del dia, quienes son los encargados del abordaje del paciente de triage 1 y 2.

INDICADORES
Históricamente en la Clínica del Country, más del 50 % de las urgencias son de pacientes adultos—con un crecimiento del 9 % en el último año. En el 2014 se atendieron 68.000 pacientes (aproximadamente) en el servicio de urgencias de adultos. Después de la primera remodelación, en el año 2015, el número de pacientes aumentó a 75.500; este valor ha permanecido estable para 2016 y 2017, y se espera un crecimiento en el 2018 relacionado con la finalización de las obras del servicio. Con más especialistas y menores tiempos de espera, se busca fortalecer el servicio teniendo en cuenta el proyecto de aumento de complejidad que tiene toda la institución.
El comportamiento en número de pacientes atendidos a través de los años se puede ver en la Figura 7. Se evidencia que el mes de más flujo de pacientes es mayo, mes que coincide con el pico epidemiológico respiratorio que se presenta en todo el país.

El tiempo promedio de observación fuera de metas (Figura 8) hace referencia a la alta ocupación general de la clínica, que limita el traslado de los pacientes al área de hospitalización.


A continuacion, en la Figura 9, se muestra la tasa de reingresos que se encuentra siempre muy por debajo del valor crítico establecido.

Por último, podemos ver en la Figura 10 el número de pacientes con apertura de historia clínica no atendidos. Este indicador ha mejorado a través del tiempo a medida que la oportunidad en la atención también lo ha hecho. 



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