Embarazo Ectópico de localización inusual: A propósito de un embarazo Ectópico Cornual.

michael


2019-Número:1

Investigación General

Embarazo Ectópico de localización inusual: A propósito de un embarazo Ectópico Cornual.

Ramírez Mejía Juan Carlos Ortiz Carolina Rios Xiomara

Ginecologia Obstetricia Embarazo Ectopico

Resumen

A continuación presentamos el caso de una paciente con embarazo cornual de 7 y 3/7 semanas, con manejo médico fallido. Se realizó resección del cuerno uterino en cuña con extracción del tejido trofoblástico en su totalidad, y reconstrucción de los planos uterinos para mantener la arquitectura del útero sin complicaciones. La evolución fue adecuada y el egreso hospitalario fue satisfactorio. Palabras clave: Cornual, embarazo ectópico, intersticial, hemorragia, manejo quirúrgico, laparoscopia. Caso Clínico: Paciente de 26 años primigestante con embarazo de 7 y 3/7 semanas (por fecha de última regla), con hallazgos ecográficos sugestivos de embarazo ectópico cornual izquierdo, ingresó referida para manejo quirúrgico. Antecedente de manejo farmacológico con metrotexate sistémico (esquema de dos dosis. Día 1: primera dosis y Día 4: segunda dosis – 50 mg/ m2 superficie corporal en cada día). Se observó disminución progresiva en los niveles séricos de B-hCG, persistencia de dolor pélvico y aumento progresivo de tamaño de masa ubicada en cuerno uterino izquierdo (de 34x41 mm a 45x35mm con importante flujo vascular) (Figura 1, 2, y 3).

Introducción

El embarazo ectópico cornual o intersticial es una variante infrecuente dentro de los embarazos de localización extrauterina (2 % – 4 %). Se ubica en la porción intersticial de la trompa uterina (la cual representa entre 1 y 2 cm de longitud de esta) y atraviesa la porción muscular de la pared uterina en donde a través del ostium se comunica con la cavidad (1,2). En cuanto a los embarazos ectópicos en otras localizaciones, estos aumentan hasta siete veces la tasa de mortalidad y morbilidad, debido a que causan hemorragias severas secundarias a ruptura uterina. Según reportes de caso en la literatura (3), esto ocurre usualmente entre las semanas 9 y 20 de gestación. Se han descrito diferentes tipos de manejo para estos casos; el manejo quirúrgico mínimamente invasivo cobra importancia en la prevención de la ruptura uterina y otras complicaciones asociadas (en casos de manejo médico fallido o con contraindicación para manejo farmacológico [4]).

FIGURA 1. FIGURA 2. FIGURA 3. ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS. CLÍNICA DEL COUNTRY UMMF

FIGURA 4.1. LOCALIZACIÓN CORNUAL IZQUIERDA DE EMBARAZO ECTÓPICO.
FIGURA 4.2.
INFILTRACIÓN CON VASOPRESINA COMO MEDIDA HEMOSTÁTICA.
FIGURA 4.3. INCISIÓN EN CUÑA DELIMITANDO LOCALIZACIÓN DE EMBARAZO ECTÓPICO. 
FIGURA 4.4. RESECCIÓN EN BLOQUE DE EMBARAZO ECTÓPICO, EXPOSICIÓN DEMIOMETRIO (LECHO QUIRÚRGICO).
FIGURA 4.5. CIERRE POR PLANOS CON SUTURA ABSORBIBLE (MIOMETRIO – SEROSA).

En virtud de las dimensiones descritas se contraindicó el manejo médico (Tabla 1), y se indicó manejo quirúrgico por laparoscopia con técnica de laparoscópica convencional y técnica de entrada abierta. Al ingreso a la cavidad, se observó útero aumentado en tamaño y deformado (por la presencia de masa en cuerno izquierdo), además de edema en la región proximal de la trompa uterina ipsilateral. La masa en el cuerno izquierdo mostró un tamaño de 5 cm de diámetro máximo y aumento de la vasculatura sobre su superficie (Figura 4.1).
Previa infiltración de vasopresina como medida hemostática (se aplicaron 40 cc de una mezcla de 1 ampolla de 20 U/mL diluida en 100 cc de solución salina) (Figura 4.2), se realizó incisión en cuña sobre la superficie uterina (Figura 4.3) usando energía monopolar 30W con punta de espátula en modo de corte. La incisión se delimitó a la localización del embarazo ectópico, e involucró el miometrio para poder incluir el tejido trofoblástico en su totalidad y así realizar una extracción en bloque y completa.
Se realizó coagulación del lecho quirúrgico cruento con energía bipolar a 40W (Figura 4.4) y cierre por planos con sutura absorbible tipo polidioxanona calibre ‘0’ (Figura 4.5). Se completó el procedimiento con salpingectomía ipsilateral (energía bipolar a 40W) y corte con tijera laparoscópica (debido al compromiso proximal en dicha trompa). Paciente mostró evolución postoperatoria satisfactoria y se dio de alta sin complicaciones pasadas 24 horas de vigilancia.

Tabla 1. Contraindicaciones del manejo médico con metrotexate.


La porción intersticial o cornual de la trompa uterina es de características tortuosas, con un diámetro de 0.7 mm y una longitud de 1 a 2 cm (5). Este segmento, relativamente grueso, tiene mayor capacidad de expansión antes de presentar ruptura comparado con las demás porciones tubáricas.
La ruptura ocurre con mayor frecuencia entre las semanas 9 y 20 de gestación; sin embargo, algunos autores describen que puede ocurrir en cualquier edad gestacional (inclusive de forma temprana). Por todo esto, el manejo conservador en estos casos se limita a la capacidad de seguimiento de las pacientes, y a las que cumplan con los criterios para el manejo médico que según las estadísticas puede tener una tasa de éxito de hasta el 83 % (6). En casos donde el manejo quirúrgico está indicado, la vía y el tipo de abordaje dependen de la experticia del cirujano y sus recursos; siendo la laparotomía (y frecuentemente la histerectomía) los procedimientos más usados en aquellas pacientes con ruptura uterina ya que su tasa de mortalidad está entre el 2 % y el 2.5 % secundario a hemorragia (5).
En pacientes con indicación quirúrgica, la laparoscopia es un abordaje que ofrece beneficios en términos de menor sangrado, menor estancia hospitalaria, menor requerimiento de analgesia (con una tasa de éxito del 100 %) y una tasa de embarazo posterior a manejo quirúrgico del 75 % según algunas series de casos (7).
Bajo este abordaje se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para minimizar la perdida sanguínea y  preservar la fertilidad, las cuales incluyen la administración de vasopresina, electro cauterización con energía monopolar, uso de energía de ultrasonido, uso de materiales hemostáticos, suturas en asa y cierre en diferentes planos (similar al de la técnica quirúrgica de la miomectomía para favorecer la hemostasia [8]).
Con respecto a la técnica quirúrgica, tradicionalmente la cuernostomía y la cuernectomía han sido los procedimientos descritos (sin lograrse un consenso general de cuál es el mejor abordaje). Estudios demuestran que para embarazos menores de 3 cm, la cuernostomía podría estar indicada; mientras que para embarazos mayores de 3.5 cm, los procedimientos resectivos serían los más apropiados. Debe considerarse además, que para los procedimientos no excisionales se incrementa el riesgo de persistencia de tejido trofoblástico expresado en una falta de descenso en los niveles séricos de B-hCG con un mayor riesgo de recurrencia (9), esto puede influenciar el uso de una técnica sobre otra (10,11,12).
Moon y colaboradores (2000), en una serie de 24 casos, describieron resultados exitosos en pacientes con manejo quirúrgico laparoscópico, y señalaron que las medidas hemostáticas y el cierre por planos del sitio operatorio son eventos críticos dentro del procedimiento independientemente de la técnica utilizada (cuernostomía o cuernectomía). Estos métodos garantizan el éxito del manejo quirúrgico, disminuyendo las comorbilidades asociadas y demostrando uno de los beneficios del abordaje laparoscópico.
L. Di Tizio y colaboradores (2018), a partir del reporte de tres casos, reforzaron los hallazgos previamente descritos; afirmando que el uso de suturas en asa, suturas dispuestas en círculos y la vasopresina son las medidas hemostáticas recomendadas (siendo esta última la de mayor uso en embarazos tempranos). Además, ratifican que el abordaje laparoscópico bajo las técnicas descritas, provee una alternativa segura y eficaz en aquellas pacientes con indicación quirúrgica (13,14).
En nuestro caso, usamos la técnica excisional asistida con inyección local de vasopresina, teniendo en cuenta el manejo medico fallido, las dimensiones de la masa descrita y la evidencia científica disponible.
Los resultados fueron exitosos en términos de una evolución postoperatoria satisfactoria, adecuado control de dolor, no requerimiento de nuevas intervenciones o manejos médicos, y pronta alta hospitalaria.
En el escenario de los embarazos ectópicos de localización inusual con contraindicación para manejo médico, la cirugía laparoscópica es una opción terapéutica con múltiples beneficios; principalmente en la conservación de la fertilidad. El uso de una técnica quirúrgica sobre la otra dependerá de la experticia clínica y las características de cada paciente.
Siempre en adyuvancia de las técnicas hemostáticas descritas en forma sistematizada, para disminuir el riesgo de sangrado y mejorar los resultados quirúrgicos.

Referencias Bibliográficas

  1. Series CC, Tuncay G, Karaer A, Coskun EI, Melekoglu R. Treatment of unruptured cornual pregnancies by local injections of methotrexate or potassium chloride under transvaginal ultrasonographic guidance. Pakistan J Med Sci. 2018;34(4):1010-1013.
  2. Elson CJ, Salim R, Potdar N, Chetty M, Ross JA KE. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 2016;(21). doi:10.1111/1471-0528.14189
  3. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertil Res Pract. 2015:1-20. doi:10.1186/s40738-015-0008-z
  4. Uterushorn S. Diagnosis and laparoscopic treatment of cornual ectopic pregnancy Diagnose und laparoskopische Behandlung einer ektopischen Case presentation. Ger Med Sci. 2010;8:1-4. doi:10.1007/s00404- 009-1013-4
  5. Fylstra DL. Ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian tube: etiology, diagnosis, and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(4):289-299. doi:10.1016/j. ajog.2011.10.857
  6. Beata E. Seeber, MD, and Kurt T. Barnhart, MD M. Suspected Ectopic Pregnancy. Am Coll Obstet Gynecol. 2006;107(2):399-413.
  7. Sagiv RON, Debby A, Keidar RAN, Kerner RAM, Golan A. Interstitial pregnancy management and subsequent pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;2(June 1997):1327-1330. doi:10.1111/aogs.12239
  8. Agdi M, Endocrinology R. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Surgical treatment of ectopic pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(4):519-527. doi:10.1016/j. bpobgyn.2008.12.009
  9. Moawad NS, Dayaratna S, Mahajan ST. Mini-Cornual Excision: A Simple Stepwise Laparoscopic Technique for the Treatment of Cornual Pregnancy. J Soc Laparoendosc Surg. 2009:87-91.
  10. Warda H, Mamik MM, Ashraf M, Abuzeid MI. Interstitial Ectopic Pregnancy: Conservative Surgical Management. J Soc Laparoendosc Surg. 2014;(810):197-203. doi: 10.4293/108680813X13753907292836
  11. Uludag SZ, Kutuk MS, Dolanbay M, Ozgun T, Eliyeva G, Altun O. Conservative management of interstitial pregnancies: experience of a single centre. J Obstet Gynaecol (Lahore). 2018;0(0):1-6.  doi:10.1080/01443615.20 17.1417979
  12. Warda H, Mamik MM, Ashraf M, Abuzeid MI. Laparoscopic Cornuostomy for a Large Interstitial Ectopic Pregnancy. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(6):742-743. doi:10.1016/j.jmig.2013.02.020
  13. Moon HS, Choi YJ, Park YH, Kim SG. New simple endoscopic operations for interstitial pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:114-121.
  14. Tizio L Di, Spina MR, Gustapane S, Antonio FD, Liberati M. Case Report Interstitial Pregnancy: From Medical to Surgical Approach — Report of Three Cases. Case Rep Obstet Gynecol. 2018;2018(1):1-5. doi:10.1155/2018/2815871

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