Dolor Torácico en Urgencias: En el Retrovisor.

Carlos Tamayo


2018-Número:1

Investigación General

Dolor Torácico en Urgencias: En el Retrovisor.

Mendez Mantilla César Enrrique Guevara Perez Cesar Ernesto

Dolor Torácico Dolor en Urgencias Medicina de Emergencias

Resumen

Introducción y Objetivos. El dolor torácico es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias y constituye un gran reto para quienes tienen a cargo su evaluación. Los objetivos de este trabajo fueron: 1. Caracterizar a los pacientes que ingresaron a la Clínica del Country con dolor torácico; 2. Evaluar la aplicación de las guías locales e internacionales en el diagnóstico y tratamiento por nuestro personal médico y paramédico; y 3. Valorar los tiempos pertinentes desde el ingreso del paciente, la evaluación clínica del dolor, la interpretación del electrocardiograma (EKG), el uso de escalas de riesgo, el empleo de biomarcadores, la coincidencia entre diagnósticos iniciales y finales, el empleo de métodos diagnósticos adicionales (ecocardiograma, angioTAC, cateterismo), las complicaciones, la mortalidad y el reingreso. Métodos. Estudio descriptivo retrospectivo de una serie de ingresos por dolor torácico no traumático en el servicio de urgencias de la Clínica del Country. Resultados. Se evaluó una muestra de 100 pacientes que ingresaron con dolor torácico no traumático entre el 1 de agosto y el 30 de septiembre de 2017. Aunque fueron rápidamente clasificados por personal de triage, la toma de EKG antes de 10 minutos solo fue comprobada en 12 % de los casos. La anamnesis realizada por el médico fue óptima en el 54 % de los casos, con medición de la intensidad del dolor en el 23 % de los pacientes, registro de EKG en el 83 % de las historias clínicas, y empleo de escalas de riesgo en dolor torácico (por parte del especialista) en el 5 % de los pacientes. Se tomó troponina en el 74 % de los casos, dímero D en el 4 % y péptido natriurético tipo B (BNP) en un 1 %. Hubo reporte de troponina en el 13 % de casos sin registro de electrocardiograma en la historia clínica. Se reportaron 7 troponinas positivas (6 para infarto agudo de miocardio [IAM] y 1 para miopericarditis) y 4 dímeros positivos; dos de ellos verdaderos positivos para tromboembolismo pulmonar (TEP) corroborados por AngioTAC. El 38 % de pacientes sale con diagnóstico de dolor torácico no específico, 32 % costocondritis y 9 % patología gastrointestinal. No hubo muertes, complicaciones o reingresos de relevancia clínica. Conclusiones. El 70 % de los pacientes ingresan y egresan por dolor torácico de aparente origen no coronario, pero se requiere establecer una estrategia de mejora en nuestro personal de urgencias para la evaluación y registro de datos de este tipo de dolor. Palabras clave: Dolor torácico; Dolor en urgencias.

Introducción

El dolor torácico de origen no traumático es un síntoma muy frecuente en los servicios de urgencias, puede representar entre el 20 % y el 55 % del volumen total de urgencias médicas, y tiene elevados costos en su evaluación (1). A pesar de la disponibilidad de guías y protocolos para su enfoque y manejo, este suele ser heterogéneo debido al diferente grado de experiencia de los médicos que lo abordan (hospitalarios, especialistas y subespecialistas) y la adherencia variable a las guías. Este motivo de consulta constituye un verdadero reto, debido a que las diferentes estructuras torácicas comparten el mismo nivel sensitivo en la médula espinal, existe un amplio espectro diagnóstico, no hay una relación directa entre la intensidad del dolor y la gravedad de la enfermedad, y el electrocardiograma puede ser normal hasta en el 30 % de los casos potencialmente mortales, entre otras (4). Debido a esto, entre el 5 % y 10 % de los pacientes es dado de alta con síndrome coronario agudo, con una mortalidad del 8 %. Actualmente se cuenta con mejores biomarcadores séricos, métodos de estratificación y algoritmos de manejo para los servicios de urgencias; pero se requiere una evaluación clínica minuciosa, el uso adecuado de las herramientas diagnósticas y una rápida instauración del tratamiento. En los últimos años, cada vez es más frecuente que haya unidades de dolor torácico en los hospitales, lo que ha mostrado buenos resultados en la estratificación del paciente desde el punto de vista del síndrome coronario agudo. El mayor reto es identificar los pacientes que presentan un dolor torácico potencialmente grave (que deba ser estudiado a profundidad y/o deba hospitalizarse) y los que pueden manejarse de forma ambulatoria. Los objetivos de este trabajo fueron: 1. Caracterizar a la población de pacientes que acude por dolor torácico no traumático al servicio de urgencias de la Clínica del Country; 2. Conocer el grado de aplicación de las guías de manejo de dolor torácico por parte de los médicos, y el enfoque diagnóstico y terapéutico empleado; y 3. Describir el perfil de mortalidad y morbilidad de nuestra población con dolor torácico. A partir de estos resultados se pretende analizar nuestras fortalezas y debilidades en el servicio de urgencias.

Metodología
Se seleccionaron las historias clínicas de 100 pacientes que habían acudido al servicio de urgencias de nuestra clínica por dolor torácico no traumático entre el 1 de agosto y el 30 de septiembre de 2017 y que fueron  diagnosticados con dolor en el pecho,angina, infarto agudo de miocardio (IAM), embolia pulmonar o disección. Durante el período mencionado, el flujo de pacientes, su ubicación y las pruebas diagnósticas  ealizadas fueron los habituales para ese momento. La hospitalización de pacientes en piso de cardiología o en la unidad de cuidado intensivo fue decidida por el servicio de cardiología o, en su defecto, por el  servicio de medicina interna.
Se realizó la recolección de datos que incluyó variables demográficas de los pacientes (edad, género, ocupación). Para la evaluación inicial del dolor, se tomaron los tiempos de atención desde el ingreso del  paciente a la clínica hasta el triage, luego hasta el electrocardiograma (y su interpretación) y, finalmente, hasta la atención médica. Se determinaron las herramientas clínicas y paraclínicas para la evaluación del  dolor: historia clínica, evaluación del dolor mediante escala visual análoga, interpretación del electrocardiograma (EKG), uso adecuado de biomarcadores, radiografía de tórax, uso de escalas de probabilidad y  riesgo en dolor torácico (Wells, TIMI Score [Thrombolysis in Myocardial Infarction], CHA2DS2- Vasc score, GRACE, CRUSADE). Se determinaron los diagnósticos iniciales por orden de frecuencia.
Se estableció la correlación entre la evaluación clínica, los resultados de exámenes paraclínicos y los servicios interconsultados: medicina de emergencias, medicina interna, cardiología, neumología, medicina  crítica, cirugía general y gastroenterología. Se describió el requerimiento de estudios adicionales para hacer diagnóstico definitivo: tomografía, ecocardiograma, pruebas de esfuerzo, cateterismo cardiaco,  gammagrafía ecografía, endoscopia de vías digestivas altas (EVDA), colangiografía y resonancia. Finalmente, se establecieron diagnósticos definitivos en orden de frecuencia y correlación entre diagnóstico inicial y final. Además, se consideraron complicaciones, mortalidad y reingresos.

Resultados
El total de pacientes evaluados entre el 1 de agosto y el 30 de septiembre de 2017 fue de 13 232, entre los cuales 528 consultaron por patologías afines a dolor torácico de origen no traumático. De este último grupo se seleccionaron 100 pacientes para el presente estudio descriptivo. La distribución por sexo y edad de los pacientes puede verse en la tabla 1.

Tiempos de Atención
El tiempo desde el ingreso a triage fue de mínimo 1 minuto y máximo 27 minutos, con un promedio de 3,58 minutos. Solo el 3% de los pacientes tuvieron un tiempo de ingreso a triage superior a 10 minutos.
En 83 % de los casos se tomó EKG. El tiempo mínimo desde el ingreso hasta la toma y reporte del EKG fue de 3 minutos, el máximo de 285 minutos. El 12 % de los electrocardiogramas fueron tomados e interpretados dentro de los 10 primeros minutos del arribo del paciente a urgencias. 12 % fueron tomados entre 10 y 20 minutos, 28 % fueron tomados entre 20 y 60 minutos y el 48 % de los electrocardiogramas fueron tomados y/o interpretados después de 1 hora.
El tiempo desde el ingreso del paciente hasta la atención médica fue de 45 minutos en promedio, con un mínimo de 6 minutos y un máximo de 180 minutos. El 7 % de los pacientes fue atendido antes de 20 minutos; el 43 % entre 20 y 40 minutos desde el ingreso; el 24 % entre 40 y 60 minutos; y el 26 % después de 1 hora.

Evaluación del Dolor
La evaluación de la intensidad del dolor fue realizada por enfermería de triage en la totalidad de los pacientes. Se clasificó como severo (VAS 7-10/10) en 7 % de los casos, moderado (VAS 5-6/10) en 27 %, y leve en 66 % de los pacientes. Solo 23 % de los médicos registraron la intensidad del dolor torácico (severo [47 %], moderado  [21 %] y leve [32%]).
En cuanto a la calidad de la anamnesis del dolor, se utilizaron los 6 elementos de la nemotecnia ALICIA (A: Aparición, L: Localización, I: Intensidad, C: Concomitantes, I: Irradiación y A: Atenuantes) y con base en ellos se realizó una puntuación de 0 a 6 en la anamnesis de la historia de dolor, con los siguientes resultados: el 12 % de los casos obtuvo 1-2/6 de los elementos del ALICIA, el 32 % obtuvo de 3-4/6 de los elementos y el 56 % obtuvo entre 5-6/6 de los elementos en la anamnesis de los pacientes.

Interpretación del Electrocardiograma (EKG) 
En el 17 % de los casos no se encontró registro de toma ni de lectura del EKG. En el 4 % hay registro de toma, pero no de interpretación del EKG. En el 36 % la lectura del EKG fue normal, en el 27 % hubo hallazgos de importancia clínica para síndrome coronario agudo (infradesnivel del ST, supradesnivel del ST, necrosis, inversión de ondas T u ondas T picudas), y en el 16 % se encontraron hallazgos inespecíficos. Solo el 2 % de los casos requirió electrocardiograma de control.

Empleo de Escalas de Riesgo
En cuanto al empleo de las escalas de riesgo y/o pronóstico para la toma de decisiones en dolor torácico, solo en el 5 % se calculó TIMI Score para Síndrome Coronario Agudo (SCA); en el 4 % se calculó el GRACE Score; en el 2 % se calculó Wells Score para TEP, y en el 1 % el CRUSADE.

Diagnósticos Iniciales
La siguiente es la distribución en orden de frecuencia de las impresiones diagnosticas iniciales:

Uso de Biomarcadores
En el 74 % de los pacientes se midió troponina, de este,  el 4 % fue positivo para infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), 1 % para infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), y 1 % para miopericarditis aguda; no hubo falsos positivos para troponina. En 11 % de los pacientes hubo toma de troponina (negativa), sin registro de la toma y/o reporte de EKG. Se tomó Dímero D en el 16 % de pacientes (3 % positivo y 13 % negativo). Del 3 % positivo, solo 1 % correspondió a diagnóstico de TEP.

Radiografía de Tórax
En el 73 % de los pacientes se tomó radiografía de tórax, de este, el 7 % mostró hallazgos anormales que no incidieron en la toma de decisiones.

Servicios Interconsultados
El 9 % de los casos fue evaluado por medicina interna, 9 % por medicina de emergencias y 8 % por cardiología. No hubo otros servicios interconsultados en este estudio.

Estudios Complementarios
El ecocardiograma se solicitó en el 9 % de los pacientes, de este, en un 5 % se encontró trastorno de contractilidad correspondiente a pacientes con IAM, un 1 % correspondió a paciente con dilatación de raíz aórtica y un 3 % fue normal. Se realizaron 4 AngioTAC con protocolo TEP, de los cuales la mitad fueron positivos para dicha patología. Se realizó AngioTAC de aorta, negativo para disección aórtica. En los pacientes infartados (6 %), se realizó cateterismo cardiaco con angioplastia y colocación de stent en todos los casos. En 1 % de los pacientes se realizó gammagrafía V/Q que fue diagnóstico para TEP, en ese mismo paciente se realizó ecografía hepatobiliar —positiva para colelitiasis.

Diagnósticos Finales
La siguiente es la distribución en orden de frecuencia de los diagnósticos finales (tabla 2).
En cuanto a la correlación entre la impresión diagnóstica inicial y el diagnóstico definitivo, esta fue concordante en el 76 % de los casos. Del 24 % restante, solo 1 % de los casos tuvo que ver con IAMSEST en el que al inicio se sospechó patología inflamatoria abdominal, sin implicar complicaciones para el paciente.
De los pacientes revisados, solo reingresó el 3 % sin registro de complicaciones o mortalidad.

DISCUSIÓN
En este estudio se comprobó que los pacientes que acuden a los servicios de urgencias por dolor torácico constituyen una importante carga asistencial. A su ingreso, en su gran mayoría (97 %), los pacientes se clasificaron y enviaron a toma de electrocardiograma. Posterior a esto, solo el 12 % de los pacientes tuvo un registro de toma y/o interpretación del EKG dentro de los 10 primeros minutos (como sugieren las guías internacionales) (2); un 76 % de los casos presentó registro superior a 20 minutos, lo cual podría indicar un retraso genuino en la toma e interpretación del EKG versus un retraso del registro en la historia clínica por parte de médicos y enfermeras. De igual forma el sistema de registro de la historia clínica hace que se hayan registrado tiempos de evaluación por parte del médico con variación desde 6 hasta 180 minutos.
Con respecto a la clasificación de la severidad del dolor, se puede concluir que al ingreso todos los pacientes fueron calificados con dolor por la enfermera de triage; sin embargo, solo el 23 % de los pacientes lo son durante la atención médica. Dado que la anamnesis es clave para la clasificación del dolor dentro de un síndrome especifico (dolor típico o dolor atípico para SCA, dolor pleurítico, dolor de origen digestivo, mecánico, etc.), se evaluó la calidad de la misma mediante la aplicación de la nemotecnia ALICIA y se encontró que en un 56 % de los pacientes se reunían 5 o 6 de los criterios para sugerir una adecuada anamnesis; esto hizo difícil enmarcar los diferentes casos dentro de un tipo específico de dolor.
Como complemento a la evaluación clínica inicial del dolor torácico, la toma y lectura del electrocardiograma antes de 10 minutos puede mostrar: presencia de cambios del segmento ST o de la onda T sugestivos de enfermedad coronaria, cambios inespecíficos, o normalidad. Con esta información se podrá realizar una clasificación adecuada del riesgo y de la probabilidad de que el dolor torácico pueda constituir un síndrome coronario agudo (3). En este estudio se encontró que el 21 % de los pacientes no tenía registro de electrocardiograma en la historia clínica (no tomado o no registrado), situación que no se explica con claridad. Llama la atención la presencia de 13 registros de troponina, sin evidencia de electrocardiograma en la historia clínica.
Una vez obtenida la información necesaria, el registro y lectura de electrocardiograma, y de acuerdo con la sospecha clínica, las guías sugieren el empleo de diferentes puntajes de riesgo (TIMI Score, Wells Score, CHA2DS2 Vasc, GRACE, CRUSADE, etc.) —útiles en la toma de decisiones a la hora de evaluar y tratar estos pacientes. En este estudio, solo en el 5 % de los pacientes se empleó alguna de estas escalas de riesgo. Debido a lo previamente expuesto, se encontró que el 64 % de los pacientes tuvo como diagnóstico “dolor torácico no especificado”.
Finalmente, el 74 % de los pacientes fue estudiado con troponina, de este 74 % de pacientes fueron estudiados como con SCA, el 6 % fueron diagnosticados con infarto de miocardio y 1 % fue diagnosticado como miopericarditis, sin hallazgo de falsos positivos. Mientras que de los 5 pacientes estudiados por sospecha de TEP; tres fueron positivos para dicha patología, y dos con dímero D fueron considerados falsos positivos.
De la adecuada evaluación del dolor y del EKG, dependerá una clasificación más clara de los pacientes, con lo que se podrá determinar el riesgo y de acuerdo a este establecer el plan diagnóstico y terapéutico, teniendo en cuenta que los pacientes con un perfil de riesgo bajo (dolor de origen no coronario) pueden no beneficiarse de pruebas y recursos adicionales.
La toma de radiografía de tórax en pacientes con auscultación pulmonar, signos vitales, y saturación de oxígeno normales, no parece aportar en el esclarecimiento de las causas de dolor torácico en su evaluación inicial. La evaluación especializada sugiere una adecuada pertinencia en la evaluación de estos pacientes al igual que el empleo de métodos diagnósticos como el ecocardiograma, el angioTAC, la gammagrafía V/Q  y el cateterismo cardíaco, sugiere una adecuada pertinencia en la evaluación de estos pacientes.
No hubo complicaciones o mortalidad asociadas a la evaluación de los pacientes. En los pacientes dados de alta desde urgencias, los diagnósticos más frecuentes fueron dolor torácico no específico y costocondritis, seguidos de afecciones gastrointestinales. En un caso se documentó embolismo pulmonar y neumonía en forma simultánea.

LIMITACIONES
Como la troponina sólo se determinó en un 74 % de los pacientes, no se puede descartar que algún paciente con infarto no se hubiera diagnosticado; la ausencia de reingreso por el mismo síntoma no excluye de forma definitiva la aparición subsecuente de síndrome coronario agudo u otras complicaciones torácicas potencialmente mórbidas y/o mortales. La ausencia de datos de seguimiento nos impidió plantear conclusiones adicionales. 

CONCLUSIONES
Se requiere fortalecer la evaluación clínica del dolor torácico de origen no traumático en nuestro servicio de urgencias, para lograrlo se debe establecer un plan de mejora orientado a: optimizar los registros en la historia clínica, actualizar la guía de manejo institucional para dolor torácico  —con posterior socialización de la misma a todo el personal médico y paramédico— y realizar un nuevo estudio para medir dicha intervención.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Goodacre S, Nicholl J, Dixo.n, Cross E, Angelini K, Arnold J, et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care. BMJ. 2004; 328:254.
  2. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation – European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv320
  3. Chest Pain (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines. European Heart Journal (2002) 23, 1153–1176; doi:10.1053/euhj.2002.3194
  4. Guías para Manejo de Urgencias del Ministerio de la Proteccion Social, 3a Edición, Dolor torácico, Pag. 301.

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