Consideraciones prácticas acerca de las adenomegalias en el cuello.

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2012-Número:1

Investigación General

Consideraciones prácticas acerca de las adenomegalias en el cuello.

Villa Alfredo

Cirugía de Cabeza Cuello Adenomegalias Ganglios Reactivos Eje Corto Carcinoma Ecografia

Resumen

Las adenomegalias cervicales son especialmente importantes en pacientes con patología maligna de cabeza y cuello, por ser un factor pronóstico. Se hace énfasis en la clasificación de las adenomegalias basada en la imagen y se tienen en cuenta algunas características de dichos ganglios en diferentes patologías tanto benignas como malignas.

Introducción

El cuerpo humano tiene un número estimado de aproximadamente 800 ganglios linfáticos. De estos, unos 300 se localizan en cabeza y cuello. Por lo tanto, alrededor del 40% de los ganglios linfáticos del cuerpo están ubicados en el 20% del volumen corporal1.

Desde el inicio del siglo anterior, se comenzó a clasificar los ganglios linfáticos cervicales basándose en los triángulos superficiales del cuello, por ser áreas de fácil acceso a la palpación (Poirer y Charpy, 1909; Trotter, 1930; Rouviére, 1938; etc.). De estas clasificaciones, la más utilizada fue la de Rouviére (figura 1) 2,3,4. 

En 1981, se propuso la sustitución de la terminología basada en la anatomía por un sistema más

simple basado en niveles, teniendo en cuenta la fisiopatología de la diseminación tumoral(Shah y cols.)5,6. 

Posteriormente, aparecieron nuevas clasificaciones, como la del American Joint Committee on Cancer (AJCC, 1997) o la de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, modificada por Robbins en 1998 (figura 2 y tabla 1) 7,8. 

Finalmente, en 1999, se sugirió una clasificación basada en la imagen9 , teniendo en cuenta principalmente el detalle anatómico y la reproducibilidad del diagnóstico, lo que permitió a clínicos y radiólogos utilizar el mismo sistema (figuras 3 y 4, y tabla 2).

Esta clasificación se diseñó para imágenes de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM), pero se aclara que, una vez comprendida, puede ser usada fácilmente en los estudios ecográficos del cuello. 

También, es fundamental recalcar que la exploración rutinaria del cuello (TC y RM) debe incluir la base del cráneo y extenderse hasta el manubrio esternal, para valorar todas las cadenas ganglionares. 

Los ganglios linfáticos normales son pequeños, de unos pocos milímetros de diámetro mayor, difíciles de identificar y de distinguir de la grasa normal del cuello en la que están situados. Su forma es

ovalada, homogénea, de contornos muy bien definidos y con visualización del hilio central (figura 5). Siempre ha existido controversia acerca de cuál es el tamaño normal, pero se puede aceptar como regla general lo siguiente:


• Relación eje largo/eje corto: > 2

• Yugulodigástricos: 15 mm eje largo (9 mm eje corto) 

• Otras estaciones: 10 mm eje largo (7 mm eje corto)

 • Retrofaríngeos: 8 mm eje largo (5 mm eje corto) El mejor parámetro, en cuanto a tamaño, es la valoración del eje corto del ganglio. Las principales causas de adenomegalias en el cuello se pueden clasificar de la siguiente manera10: A) Inflamatorias: ganglios reactivos, sarcoidosis, enfermedad de Castleman (figura 6). Los ganglios “reactivos normales” se encuentran aumentados de tamaño, conservan su aspecto general y, si reciben estímulos infecciosos durante muchos años, aumentan en mayor proporción, como ocurre con los ganglios yugulodigástricos (nivel II) y submandibulares (nivel I). B) Infecciosas: ganglios abscedados, TBC, sida (figura 7). C) Metastásicas: 

• Tumor primario del cuello: cáncer escamocelular, linfoma, cáncer mucoepidermoide, cáncer de tiroides.




• Tumor sistémico: melanoma, cáncer de esófago, seno, pulmón, linfoma. En contraste, los ganglios metastásicos tienen como criterio en imágenes: el aumento de tamaño, la configuración central alterada, la pérdida del hilio central (figura 8), la presencia de necrosis o la heterogeneidad ganglionar y criterios adicionales, como la presencia de microcalcificaciones, la degeneración quística, el engrosamiento cortical, el realce anormal y la extensión extracapsular. Por lo tanto, un ganglio aumentado de tamaño, heterogéneo, con pérdida del hilio y necrosis, es muy probablemente metastásico. Hay algunos puntos importantes que ayudan en la valoración y posible etiología de las adenomegalias de origen metastásico: 

• Palpación: ganglios de consistencia firme, fijos, y suelen no ser dolorosos. 

• Frecuencia: son más usuales por tumores primarios del cuello que por enfermedad sistémica.

• Linfoma: suelen ser grandes y generalmente no presentan necrosis (figuras 16 y 17).Microcalcificaciones y/o degeneración quística: estos hallazgos hacen pensar en cáncer papilar de tiroides (figuras 9 a 13). 

• Necrosis central: considerar siempre un cáncer escamocelular (figura 15). 

• Compromiso de estaciones IV y VB sin compromiso de estaciones I y II: debe buscarse el tumor primario en tiroides, esófago, pulmón, seno. 

• Enfermedades sistémicas frecuentes asociadas a adenomegalias en cuello: melanoma, cáncer de esófago, pulmón, seno (figura 14). Lasdiferentesmodalidadesdiagnósticasdisponibles sirven para la valoración de las adenomegalias



Conclusión 

Las adenomegalias cervicales son una patología frecuente en la práctica diaria y especialmente son un factor pronóstico en los pacientes con patología maligna de cabeza y cuello. Su adecuado reconocimiento y la utilización de las estaciones basadas en la imagen permiten un mejor entendimiento entre clínicos, cirujanos y radiólogos, lo cual redunda en beneficio del paciente. 

Las imágenes ecográficas incluidas en este trabajo se seleccionaron de la rutina clínica del servicio de la Clínica del Country.


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