Cirugía metabólica ¿Podría curarse la diabetes con cirugía?



2012-Número:1

Investigación General

Cirugía metabólica ¿Podría curarse la diabetes con cirugía?

Guevara Perez Cesar Ernesto Forero Botero Miguel Alberto

Diabetes Mellitus Cirugía Bariatrica Cirugía General

Resumen

La diabetes mellitus tipo 2 es una epidemia mundial, que afecta a 150 millones de personas en el mundo. Este número probablemente se duplique en las primeras décadas del tercer milenio1. En los Estados Unidos, se calcula que existen 20,8 millones de personas con diabetes y 54 millones de personas prediabéticas.

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 es una epidemia mundial, que afecta a 150 millones de personas en el mundo. Este número probablemente se duplique en las primeras décadas del tercer milenio1. En los Estados Unidos, se calcula que existen 20,8 millones de personas con diabetes y 54 millones de personas prediabéticas. Se estima además que, de las personas con diabetes instaurada, hay 14,6 millones de personas con diagnóstico y 6,2 millones sin diagnóstico. Desde 1950, cuando se inició la cirugía bariátrica, se logró demostrar que los procedimientos quirúrgicos que producían una reducción de peso tenían como consecuencia la disminución de las cifras de glicemia y de los requerimientos de insulina. Después de 50 años de experiencia con técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad, se ha conseguido reconocer que el control de la glicemia en estos pacientes se debe a un mecanismo distinto al de la mera disminución de peso. Algunos autores han ido más allá al punto de sugerir que una cirugía de exclusión duodenal podría ser una nueva alternativa en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no obesos, a partir de una respuesta hormonal aún no dilucidada totalmente que permite el equilibrio de los factores generadores de diabetes. La diabetes está asociada a un aumento del riesgo de sufrir una variedad de complicaciones graves, y algunos grupos están expuestos a un riesgo todavía mayor. El 65% de las muertes de personas con diabetes tipo 2 se relaciona con patología cardiovascular y enfermedad cerebro-vascular3. La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en adultos de 20 a 74 años; de la misma manera, la diabetes es la principal causa de insuficiencia renal en adultos, constituyendo el 44% de los casos nuevos en el 20024. Por último, el 60% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores se deben a diabetes mellitus tipo 25. La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 son enfermedades concurrentes que evolucionan progresivamente, considerándose en la actualidad como causa y consecuencia. Los procedimientos que han mostrado los mejores resultados son el bypass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática. Ambas han logrado normalizar los niveles séricos de glucosa, de insulina y de hemoglobina A1c en el 80 al 100% de los pacientes. Adicionalmente, el control de estas variables se ha documentado a largo plazo con series de 14 años de seguimiento.

1. Diabetes mellitus tipo 2 y cirugía bariátrica 
La cirugía bariátrica deriva su nombre del vocablo griego “baros”, que significa “peso”, y la palabra latina “iatrikos”, que significa “relativo al tratamiento médico”. Los primeros casos de cirugía bariátrica datan de la década de 1950 en los Estados Unidos, practicándose en esa época derivaciones yeyunoileales que fueron abandonadas pocos años después por los efectos colaterales que producían, especialmente secundarios a la malabsorción. En las décadas de 1960 y 1970, se comenzó a trabajar en cirugías que redujeran la capacidad gástrica, intentando producir un efecto de saciedad temprana. Además del efecto mecánico implícito, se empezó a estudiar la variación hormonal y los estímulos nerviosos que producía este cambio anatómico, y que hacían parte del éxito de la cirugía a corto y mediano plazo. A finales de esta década, se desarrollaron las cirugías mixtas, que incluían la reducción del tamaño gástrico con la derivación del tracto digestivo, produciendo secundariamente un efecto de malabsorción que permitía mejores resultados en cuanto a pérdida de peso y, a su vez, más duraderos a largo plazo.
Desde esa época, se consideró al bypass gástrico como el estándar de oro de la cirugía bariátrica, siendo actualmente el procedimiento quirúrgico más practicado en el mundo para el tratamiento de la obesidad. La recomendación actual para la ejecución de este procedimiento en pacientes obesos con indicación quirúrgica consiste en practicar una restricción gástrica con un neoestómago de 30 a 50 cc, separándolo totalmente de su remanente, fabricar una anastomosis gastroyeyunal de 12 mm como diámetro máximo y considerar un anillo de restricción para evitar la dilatación de la neobolsa gástrica. Por último, realizar un puente (bypass) de yeyuno con una longitud promedio de 200 cm que permita una superficie de malabsorción suficiente para disminuir el ingreso de grasas y carbohidratos. Adicionalmente, la técnica más utilizada para la ejecución de esta cirugía es la laparoscópica, que disminuye el trauma quirúrgico, el dolor posoperatorio y la posibilidad de hernias incisionales.
Hace más de 50 años, existen publicados reportes clínicos donde se documenta la mejoría y resolución de la diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugías derivativas gástricas. Es así como, en 1955, Friedman y colaboradores reportaron tres pacientes diabéticos tipo 2 de difícil control, incluso con altas dosis de insulina, quienes fueron sometidos a resecciones gástricas parciales por enfermedad acidopéptica7. Luego de tres días de la cirugía, los requerimientos de insulina fueron mínimos, conservando esa tendencia después de mucho tiempo, cuando habían aumentado de peso. Bittner y colaboradores, en 1981, llegaron a una conclusión similar al reportar remisión de la diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a gastrectomía subtotal con exclusión del pasaje de alimento por el duodeno.
Pories de Carolina del Norte, en 1995, describió su experiencia con 608 casos de pacientes obesos mórbidos llevados a bypass gástrico con 7,6 años de seguimiento en promedio. De estos, 146 pacientes se encontraban con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y 152 con diagnóstico de intolerancia a la glucosa. Del grupo de diabéticos tipo 2 sometidos a cirugía bariátrica, el 82% logró un control a largo plazo, mientras que, del grupo de intolerancia a la glucosa, el 98% consiguió controlar sus cifras de glicemia a largo plazo. El autor resalta, además, que el control de la glicemia se produce de manera vertiginosa, evidenciándose cambios dramáticos incluso 48 horas posteriores a la cirugía, mucho antes de comenzar a perder peso.
A partir de los resultados conseguidos con la cirugía bariátrica en pacientes que habían desarrollado diabetes tipo 2, se han planteado varias teorías acerca de los posibles mecanismos para la resolución de la enfermedad. Uno de los principales artículos en los que se basan estas hipótesis apareció en el 2004 escrito por Buchwald, Braunwald y Pories10. Ellos describen un metanálisis realizado con 2.738 publicaciones entre los años de 1990 al 2003, y de donde pudieron extraer 136 para la revisión. De estas publicaciones, obtuvieron un total de 22.094 pacientes. Específicamente para la diabetes, encuentran resolución de esta luego de la cirugía bariátrica en 1.417 (76%) de 1.846 pacientes, y mejoría en 414 (85%) de 485 pacientes. Hacen la salvedad de que estos resultados son globalizados para los cuatro procedimientos evaluados en el metaanálisis (banda gástrica, gastroplastia vertical, bypass gástrico y switch duodenal), pero, si se toman en cuenta únicamente los procedimientos mixtos, bypass gástrico o switch duodenal, la resolución alcanza niveles del 83 y 98%, respectivamente.
La mayoría de las hipótesis relacionadas con la mejoría en la diabetes tipo 2 luego de cirugía bariátrica se refieren a la pérdida de peso y a la disminución de la ingesta calórica.
Sin embargo, muchos autores reportan resolución o mejoría de la diabetes luego de algunos días de posoperatorio, cuando aún no hay pérdida de peso significativa. En 1998, Scopinaro reportó normalización de los niveles de glucosa en el 100% de sus pacientes obesos diabéticos tipo 2 después de practicárseles una derivación biliopancreática, en un período de apenas un mes de posoperatorio, cuando su exceso de peso era todavía de más del 80%.
La hipótesis en la cual la disminución en la ingesta de alimento es la responsable de la normalización de los valores de glucosa e insulina debería entonces funcionar también para las cirugías puramente restrictivas, como la gastroplastia vertical y la banda gástrica, lo cual sucede solamente en el 50% de los pacientes luego de seis meses del procedimiento. De tal forma que las cirugías solo restrictivas son menos efectivas para controlar la diabetes tipo 2 que las que combinan restricción con malabsorción. También se ha descrito que el bypass gástrico puede conllevar a mediano plazo una ingesta prácticamente normal de alimentos y que, a pesar de esto, el efecto metabólico permanece.
Tanto el bypass gástrico como la derivación biliopancreática excluyen al duodeno y gran parte del yeyuno de su función digestiva, logrando que aparezcan tempranamente alimentos no digeridos en el íleon distal, lo que ocasiona cambios en el patrón de secreción de las hormonas gastrointestinales, influyendo directamente en el denominado eje adipoinsular. Pories y colaboradores mencionan una posible hipótesis, la cual habla de un factor hormonal que causa la diabetes tipo 2, llevando a hiperinsulinemia por una producción anormal de una incretina intestinal, que, a su vez, conduce a resistencia a la insulina como un fenómeno de protección secundario.
Otra explicación se relaciona con una sobreproducción de una hormona en el intestino proximal que bloquearía la acción de la insulina, llevando a la hiperinsulinemia típica de la diabetes. En individuos susceptibles, la sobreestimulación con grasas y carbohidratos del intestino proximal conduciría a la producción de un factor desconocido que alteraría la función de la incretina responsable de la producción normal de insulina, desarrollándose entonces la intolerancia a carbohidratos. La cirugía, además de evitar la estimulación del alimento del área proximal del intestino, produce una estimulación temprana del íleon por alimento no digerido, que puede conducir a la liberación precoz de hormonas como la GLP1 (glucagon-like peptide 1), cuya aparición mejora sustancialmente la acción de la insulina.

2. Cirugía metabólica, experimentos en animales 
En el 2004 y 2006, Rubino describe un experimento en ratas Goto-Kakisaki (modelo animal de ratas con diabetes tipo 2 no obesas), a quienes se les practica una derivación gastroyeyunal sin restricción gástrica. Al grupo A se le realiza un bypass duodeno-yeyunal (BDY), excluyendo el duodeno del tracto digestivo. Al grupo B se le hace una gastroyeyunostomía (GY) sin excluir el duodeno del tracto digestivo (figura 1). Se evalúan entonces varios parámetros: tolerancia a glucosa oral, cantidad de alimento ingerido, peso corporal y absorción intestinal de nutrientes. Posteriormente, se reintervienen los animales estudiados, invirtiendo los procedimientos al estilo de un estudio cruzado (figura 2).

Los resultados del experimento concluyeron que las ratas manejadas con un BDY mostraron una mejor tolerancia a la glucosa comparadas con todos los otros grupos de estudio y una menor área bajo la curva luego del test de tolerancia a la glucosa. Se evidenció también que la  conversión del grupo de GY a un BDY mejoró significativamente la tolerancia a la glucosa (p < 0,02), e, inversamente, la reconexión del duodeno en el grupo de BDY produjo deterioro de la tolerancia a la glucosa. Además, el test de d-xylosa no tuvo diferencias significativas en los grupos, indicando que el bypass duodeno-yeyunal y la gastroyeyunostomía no alteran la absorción intestinal de glucosa. De la misma forma, el colesterol y los triglicéridos plasmáticos fueron similares en todas las intervenciones. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los niveles de insulina sérica en las ratas intervenidas con BDY comparadas con sus controles. La GY produjo una elevación de los niveles basales de insulina luego del estímulo con test de comida mixta. 
 Así se demostró que la exclusión del intestino proximal de su contacto con nutrientes es un componente crítico en el mecanismo que mejora la tolerancia a la glucosa luego de una derivación duodenoyeyunal en ratas Goto-Kakisaki. Estos hallazgos soportan la explicación planteada por la hipótesis del intestino proximal (foregut) por encima de la planteada en la hipótesis del intestino distal (hindgut), ya que la rápida liberación de nutrientes al intestino distal no muestra cambios significativos en la tolerancia a la glucosa, y la exclusión duodenal mejora significativamente esta parámetro; así mismo, la restauración del paso duodenal nuevamente deteriora los niveles de glucosa sérica.
Diversos reportes continúan demostrando la hipótesis planteada, confirmando que la cirugía bariátrica ocasiona cambios fisiológicos en el metabolismo de los hidratos de carbono al realizarse transformaciones anatómicas, conllevando a la resolución de la diabetes mellitus tipo 2.

3. Experiencia en humanos 
El primer reporte de cirugía para la diabetes se le confiere al Dr. Jesús Arguelles de la ciudad de Chihuahua (México), quien presentó en el congreso de la IFSO, en Cancún, 2007, una serie de 10 casos con diabetes mellitus tipo 2 no obesos a quienes se les practicó un bypass duodeno-yeyunal abierto. Encontró una resolución total en 5 pacientes, una mejoría en 2 de ellos y sin respuesta en 3.
En Brasil, Cohen reportó su experiencia con 27 casos seleccionados como los “mejores” pacientes diabéticos, esto es, los que no recibían insulina y cuya enfermedad no llevaba más de 10 años de diagnosticada25. Se les realizó un bypass duodenoyeyunal por laparoscopia, encontrando resolución de la diabetes en 26 pacientes y sin respuesta en 1. Scopinaro, en el 2007, reportó su experiencia con 7 pacientes diabéticos tipo 2 con índices de masa corporal de 30 a 35 kg/mt²26. Este autor encontró que los 7 pacientes normalizaron sus cifras de glicemia durante los primeros tres años de seguimiento, pero 5 de ellos incrementaron ligeramente sus valores de glicemia luego de cinco años. Además, anota que las cifras de colesterol, triglicéridos y presión arterial tuvieron también una mejoría sustancial.
Por último, Cardoso y Galvao, de San Pablo (Brasil), presentaron en el 7th Annual Surgery of the Foregut Symposium de la Cleveland Clinic, en febrero del 2008, su experiencia con 6 pacientes intervenidos, cuyos criterios para ingresar al estudio incluían tener un índice de masa corporal entre 25 y 35 kg/mt², no haber requerido insulina, haber tenido un diagnóstico y manejo de diabetes entre 2 y 8 años, tener una hemoglobina A1c entre 7,0 y 9,0, y, finalmente, tener un péptido C mayor de 1,0. Después de siete meses de seguimiento, se evidenció que en el 100% de los pacientes la diabetes había sido resuelta.
Actualmente, varios grupos en el mundo están realizando protocolos de investigación avalados por comités de ética para definir qué pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se podrían beneficiar de esta opción de tratamiento.
Los resultados obtenidos han dado lugar al nacimiento de una nueva área quirúrgica denominada cirugía metabólica y definida como el procedimiento quirúrgico específicamente diseñado para controlar o mejorar la diabetes mellitus tipo 2.
En marzo del 2007, se reunió en Roma el consenso mundial de cirugía metabólica con el fin de definir un algoritmo de tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2, que incluyera dieta, medicación y cirugía si fuese necesario, y, además, para establecer cómo, con cambios anatómicos, se originan cambios metabólicos.
El consenso de Roma acepta que la cirugía bariátrica debe seguir siendo tenida en cuenta como una alternativa para el tratamiento de la diabetes tipo 2 asociada a obesidad grado II o superior, esto es, un índice de masa corporal mayor a 35 kg/mt², y que únicamente la cirugía se debe considerar bajo protocolos de investigación en pacientes con un índice de masa corporal menor a 35 kg/mt².
En enero del 2008, Dixon y colaboradores reportaron un estudio controlado aleatorizado cuyo objetivo era determinar si la pérdida de peso inducida quirúrgicamente resultaba en un mejor control de la diabetes mellitus tipo 2 asociada a obesidad comparada con los tratamientos convencionales para esta patología27. Un grupo de 60 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 asociado a obesidad grado I y II (índices de masa corporal entre 30 y 40 kg/mt²) se aleatorizó en 2 grupos de 30 pacientes cada uno; al primer grupo se le practicó una cirugía bariátrica restrictiva (banda gástrica por laparoscopia), al segundo grupo se lo incluyó en terapia médica convencional, haciendo énfasis en cambios del estilo de vida. Se consideró remisión de la diabetes con resultados de glucosa en ayunas menores de 126 mg/dl y de hemoglobina A1c menores de 6,2%.
Los resultados luego de dos años de seguimiento mostraron que hubo una remisión de la diabetes en el 73% de los pacientes del grupo quirúrgico asociada a una pérdida del 63% del exceso de peso, comparada con una remisión del 13% de la diabetes en el grupo de terapia convencional asociada a una pérdida del exceso de peso de únicamente un 4,3%. El estudio concluye que existe una evidente mejoría en el control de la diabetes y en su remisión al comparar un tratamiento quirúrgico con un tratamiento convencional en pacientes con obesidad tipo I y II.
Buchwald y colaboradores publicaron un metanálisis, en el 2009, donde reportan 621 estudios con 135.246 pacientes que presentaban obesidad asociada a diabetes mellitus tipo 2, a quienes se trató con cirugía bariátrica; tales datos fueron recopilados de enero de 1990 a abril del 2006.28 Estos autores encuentran que globalmente con cualquier cirugía bariátrica existe una resolución del 78% de la diabetes mellitus tipo 2, obteniendo los mejores resultados con bypass gástrico (80% de resolución) y con derivación biliopancreática/ switch duodenal (98% de resolución). Además, reportan que el resultado se mantiene luego de dos años de seguimiento en el 62% de los pacientes. Una de las conclusiones más importantes de este metanálisis es que se necesitan con prioridad estudios prospectivos que comparen tratamiento quirúrgico y tratamiento médico, en especial en pacientes con obesidad grado I (índice de masa corporal de 30 a 35 kg/mt²).
La Federación Internacional para la Cirugía de Obesidad y sus trastornos asociados (IFSO, por su sigla en inglés), con su capítulo latinoamericano, ha diseñado un estudio multicéntrico prospectivo para evaluar el impacto de la cirugía en pacientes diabéticos tipo 2 con obesidad grado I, ofreciéndoles una alternativa quirúrgica. En Colombia, la Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica (ACOCIB), filial de la IFSO, promueve el desarrollo de los protocolos de investigación apegados al diseño internacional.

Conclusión 
La cirugía metabólica surge a partir de las observaciones hechas sobre la cirugía bariátrica durante los últimos 25 años. Los procedimientos quirúrgicos que han demostrado mejores resultados para el control de la diabertes mellitus tipo 2 son los que logran excluir el duodeno.
Actualmente, la cirugía metabólica es considerada como un procedimiento experimental que debe ser realizado bajo estrictos protocolos de investigación en pacientes con índices de masa corporal menores a 35 kg/mt²; de esta manera, se conseguirá que una opción que se vislumbra como promisoria no se desprestigie en el intento de probarla. 

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